构建公立医院财务风险预警模型的探讨

谢明均，谢 钢，雷 鸣，陈金容

（宜宾市第一人民医院，四川 宜宾 644000）

2009年8月，卫生部出台的《医疗机构设置规划指导原则2009版（征求意见稿）》以及《区域医疗中心设置原则（试行）征求意见稿》等文件表明，未来政府卫生投入的重点主要是用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障，并且鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。可以看出，政府在大中型医院的投入不会明显增加，而社会资本兴办医疗机构将使医疗市场竞争更加激烈。目前，医疗服务正在逐步从卖方市场走向买方市场，患者由单纯治病变得更加注重医疗服务质量。大多数公立医院为满足居民医疗服务需求层次的提高，丰富患者关于技术与非技术的需求内容，除了不断提高诊疗技术水平，还纷纷扩大建设规模，积极改善就医环境、新增医疗设备，形成了较大规模的筹资、投资、资金回收等方面的经营活动。与此同时，财务风险也伴随着医院的经营逐步渗透到医院的各个领域、各个环节之中，直接关系着公立医院的生存和发展。因此，医院应该充分借助风险预警工具，对医院的负债经营、资金使用、资产运营和财务收支运行动态进行监测， 在警情扩大或风险发生前及时发出信号， 以便引起医院管理者的重视， 及时作出相应防范措施，从而达到减少损失的目的，确保财务系统安全运行。

1 公立医院财务风险的内涵

财务风险是指因为财务结构不合理、融资不当使单位可能丧失偿债能力而导致投资者预期收益下降的机会和可能。财务风险是随着经营活动的开展而客观存在且无法完全消除的，财务风险管理的目的就在于通过了解风险的来源和特征，健全风险预警机制，正确预测、衡量财务风险，进行适当的控制和防范，并正确选择规避风险、转移风险、接受风险等方式，将损失降至最低程度，为单位创造最大的收益。医院财务风险是指医院在进行筹资、投资、资金回收和收益分配等各项财务活动过程中，由于各种难以预料或无法控制的原因，造成实际财务收益发生差异和经济损失。财务活动的客观实际结果偏离原定目标和主观预想的距离越大，财务风险就越大。财务风险若不加重视和防范，将影响医院正常资金运行，也损害医院经济效益增长，严重时可使医院陷入危机[1]。

2 公立医院财务风险的现状分析

医院经营活动的财务风险具体受到宏观环境和内部环境的综合影响。宏观环境主要是指经济环境、法律环境、市场环境、社会文化环境、资源环境等。随着卫生体制改革不断深入，国家把重点投入到社区和农村，而大中型公立医院的药品价格不断下调，诊疗项目调整，金融市场变动等导致公立医院贷款资金成本率和购买设备的成本上升，患者拖欠住院费用等等外部原因，势必引起公立医院的财务风险，甚至使医院陷入困境[2]。内部环境包括医院管理人员是否存在风险意识、财务监控制度是否健全、风险防范措施是否完善并落实到位等。由于医院财务决策存在经验决策及主观决策现象，导致决策失误发生，加之医院缺乏健全的内部控制制度，且财经纪律执行不力，难以对经营活动进行有效的约束，财务风险极易发生，稍有不慎就会触发破坏性财务风险。

医院出现财务风险并不是一朝一夕，它是医院长期财务经营矛盾的集中体现，其表现形式主要在以下几个方面：（1）资产的流动性降低。医院资产的流动性一旦发生衰退甚至迟滞，将导致现金流量严重不足，使正常的经营活动和资金周转难以为继。若长期资产和流动资金占用不配套、资金比例不协调，会加剧资金周转的困境。（2）无法偿还到期应付债务。由于医院采取过激的筹资策略不符合医院实际，以大量的短期资金用于购置固定资产、无形资产等永久性和长期性资产，加大短期债务支付压力，加剧流动负债的偿还风险，导致大量到期债务无力偿付，发生严重的债务危机。（3）收不抵支，资产出现缩水。由于收支结余长期出现赤字，医院抵御债务性或资产性风险的能力不断降低，自有资本开始逐渐被亏损侵蚀，总资本减少的同时，使得总资本中的自有资本比例下降而债务资本比重上升；亏损严重时将侵吞全部自有资本和留存收益，发生资不抵债，所有者权益呈现巨额赤字，医院将出现严重的生存危机。（4）或有事项形成潜在风险。医院由于经营过程中的筹资不当、投资失误、营运不善等原因引起的未决诉讼、未决仲裁、对外提供担保承担连带责任、医疗过错赔付等形式的或有负债，构成潜在的财务风险。当或有负债转化为现实债务责任和赔偿义务时，就可能产生债务危胁或资产损失，引发财务危机。

3 选择医院财务风险评估指标的原则

3.1 全面性与代表性相结合的原则

能够反映医院财务风险的指标众多，类别广泛。既有比率指标和绝对指标，又有静态指标和动态指标，还有综合指标和具体指标。指标形式多样化，可以为选择指标提供有利条件。但在选取时不能只顾堆彻数据而使用无用指标，选择对财务风险高度敏感的指标才可能起到“警报器”的作用，多余不相关的财务指标只会造成工作量的浪费。

3.2 可量化与可比性相结合的原则

评估财务风险的内容,有的可以用量化指标,有的不能用量化指标。单凭定量指标会显得过于程式化和不够全面；单凭定性指标会缺乏一定的证明力和说服力。只有定量与定性评价的有机结合，评估结果才更直观和科学性,才能有效得出具体的财务风险等级，确保判断质量。同时，由于财务风险的评估需要将指标进行横向和纵向对比， 因此不具有可比性的指标会使预警模型失去作用。

3.3 客观性与动态性相结合的原则

选择的评估指标不应受到主观意志或个人偏见所左右，要根据判断的客观要求合理选择，指标要能从多侧面、多角度体现其综合性。并且采用的评估指标能够被财政部门、审计部门、金融系统、卫生主管部门等接受和认可，可接受性越高,评估的效果也就越明显。不同时期、不同管理理念对医院财务风险的评估要求也不一样。因此，在构建预警模型时必须将这些因素考虑在内，适时的对评估指标进行调整，以适应政策、经济、社会发展的要求。

4 医院构建财务风险预警模型的程序

4.1 财务风险预警模型的整体设计

财务风险预警模型的主要思想是借用美国财务学家亚历山大·沃尔于本世纪初在《财务报表比率分析》中提出的信用能力指数的概念进行财务风险综合分析。公立医院可以根据行业特殊性，从经营状况中考虑关于债务保障、资产流动、获取利润和发展潜力四个方面选择财务风险的评估指标，用线性关系结合起来，分别给定其在总体评估中所占的比重，总和100分；然后将标准比率与实际比率相比较，评出每项指标的得分，最后求出总评分。通过这种方法对医院财务风险进行评估，其评估结果就是给出信号来预示潜在的风险。当评估指标的综合风险指数在临界点范同内时，表示财务风险处于相对安全状态； 反之则表示财务风险处于不同等级的危险状态。

4.2 财务风险评估指标的确定

目前卫生行政部门还没有制定出一套统一的医院财务风险评估指标体系。通过查阅大量文件和相关财务制度，参照行业标准，结合医院实际，运用标杆基准的原理，从偿债能力、营运能力、获利能力和发展能力四个方面初选财务指标。由于初选指标比较多，且大部分指标之间存在相关性，需要从中剔除意义不大，无实用价值和作用重复的指标。通过分别采用德菲尔法、相关系数法、聚散分析法和分子分析法进行分析，再汇总几种方法都共同选择的具备代表性、能起到重要影响和决定因素的指标，作为最终筛选出医院财务风险评估指标。

4.3 财务风险评估指标的权重分配

权重即是指财务风险评估指标在总分中所应占的比重，表明了该财务风险指标在整个预警模型中的重要性，是对目标值起权衡作用的数值。在确定指标权重时应以医院财务安全为目标，针对内在和外在环境的改变作出相应的调整，所有指标权重系数之和为 100%。各指标权重比例应该呈现明显差异，相对重要的指标，其权重相对高。为避免主观赋权与客观赋权造成的偏差，应分别对主观权重与客观权重进行整合，互相弥补不足，又发挥自身的优点，得出的赋权结果更科学、准确和合理。目前，确定指标权重的常用方法有经验法、层次分析法、标准离差法和熵权法等。

4.4 财务风险预警指标标准值的衡量

标准值的确定是整个评估体系的技术难点，数值的高低直接影响到评估结果。建立医院财务风险预警模型主要是针对指标异常波动进行监测，因此，在标准值选择时应做具体分析。常用的方法是采用国家有关标准或国际公认数，或以行业平均数为基础，适当进行理论修正。除此之外，也可以采用医院的历史财务管理数据，包括医院计划(定额)数、医院某一历史时期平均先进值、同一指标连续三年平均值、较有影响力的同行先进数等作为标准比率；或是采用财政、审计、金融信用等部门的财务评判标准来综合考虑医院财务风险评估指标的标准值。无论选择哪种方式确定，标准值都必须具备可比性，要能体现平均先进、客观合理、确实可比；能保持连贯性，反映的内容、期间、计算口径要保持一致，要经过实践的检验[3]。

5 财务风险预警模型的应用

5.1 财务风险综合指数的合成

综合指数法是编制综合评估值的一种基本计算形式，综合多个指标的报告期数据(或监测数据)和对比期数据(或标准数据)的信息，定量地表达几个指标的综合平均变化程度，它是把各种不能直接相加的社会经济现象还原为价值形态进行对比的一种方法。因此，可以利用综合指数的方法来对医院财务风险进行综合分析。由于各项指标计算单位、性质等有所不同，不能直接进行综合评价，必须将各指标进行标准化，即将指标值与参考值相除。具体步骤如下：

第一步，评估指标数值的无量纲化

由于指标的产生背景不同，所以不同指标都带有相应的单位。为使综合评估结果具有可比性，就必须对原始数据进行无量纲化处理。标准化的目的是消除量纲的影响，使得不同单位和不同方向的指标间可以进行比较。理想的标准化方法是既能达到标准化的目的，即消除量纲及指标数据波动范围不同对综合评价结果的影响，又使信息损失最小。

正向指标的标准化处理公式：X正＝（X-Xmin）／(Xmax-Xmin)

反向指标的标准化处理公式：X反＝（Xmin-X）／(Xmax-Xmin)

适度指标的标准化处理公式：X中＝（X-Xavr）／(Xmax-Xmin)

Xmin为指标的最小值，Xmax为指标的最大值, Xavr为指标的平均值；X正为高优指标，即越大越好的指标；X反为低优指标，即越小越好的指标；X中为适度指标，即越居中越好的指标[4]。

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第二步，计算各指标的综合数值

综合指数法计算公式：K＝Σ（an／bn）×Wn

式中：K代表综合指数得分；an代表各指标的实际值：bn代表各指标的标准值；Wn代表各指标的权重系数。用综合指数法计算获得的绩效是相对的，由于用同类指标数据的均值作为参比标准、指标标准值随着进入的样本(评价对象)变化而变化，因而同一个样本，在不同的参比体系中具有不同的综合效益值[5]。

5.2 财务风险级别的界定

通过科学地界定医院财务风险级别，能够帮助医院管理者从纵向角度动态监测医院是否存在经营风险和财务危机，并根据所处的不同风险等级及时采用相应对策；也可帮助管理者从横向角度与竞争对手相对比，了解医院财务风险状况在同行业中所处的水平。参考厦门大学薛祖云教授提出的五级风险临界点，划分公立医院财务风险的警限区间(见表1)。

表1 财务风险的警限区间表

5.3 实例运算

根据四川省某市级医院财务风险评估部门收集的资料数据和考核结果，得到该医院当期预警指标的实际值。通过应用财务风险预警模型，再将评估指标进行无量纲化和综合指数计算，得到当期的风险评估结果（见表2）。

从表2得分中可以看出该医院财务风险综合评估值为83.48分，介于蓝色警戒区间，属于轻度财务风险。说明该医院目前业务发展比较稳定，整体财务状况良好。有了总体结论后，还应该对各项指标偏离标准值情况做具体分析，帮助查找一些管理中存在的缺陷，预防潜在的风险。

表2 公立医院财务风险预警体系

6 结语

通过构建适合的公立医院财务风险预警模型，将对评估医院的财务管理及经营运行起到积极的作用。从评价判断角度看，它能够客观、公正地反映出医院综合的经营状况，为外界了解医院提供有益的参考；从医院管理角度看，它既可以横向比较各医院同期的财务状况，也可以纵向比较该医院不同时期的变化。这样能够及时发现医院管理、运行中的薄弱环节，从而有针对性地改变管理措施，达到阻止或抑制财务风险事态发展的目的，有效地减少经营损失，促进公立医院健康、持续发展。

[1]伍大春.谈建立医院财务风险监测预警管理指标体系[J].中国卫生经济,2003,22(12):32-34.

[2]刘 丽,张金贵.试论公立医院财务风险的控制[J].卫生软科学,2009,23(1):42-43.

[3]陶 丽.用沃尔评分法预警医院财务风险[J].卫生经济研究,2009,10:52-53.

[4]王 静,于忠军. 医院经营管理中财务风险预警模型研究[J].中国医院,2009,13(5):69-71.

[5]汪丽娟,李士雪.基于平衡记分卡的医院绩效评价指标体系的建立[J].卫生软科学,2006,20(6):542-544.