生殖器疱疹的研究和治疗进展

刘 卉，程培华

生殖器疱疹（genital herpes，GH）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染生殖器部位皮肤粘膜所引起的一种性传播疾病。以往认为生殖器疱疹的病原体为单纯疱疹病毒2型（HSV-2），但随着分子生物学技术的发展及推广应用，发现单纯疱疹病毒1型（HSV-1）感染也占有一定的比例[1]。单纯疱疹病毒感染的一个重要特点是感染后能在宿主体内建立潜伏感染，并于一定条件下如应激、疲劳、免疫功能低下等情况下再次激活而致病情反复发作。研究显示HSV-2与女性宫颈癌的发生有一定的关系，且还能激活HIV复制，增加HIV的感染几率[2]。鉴于近几年本病的发病率呈上升趋势，其预防与控制愈发显得重要。本文就近几年的研究及治疗进展情况，综述如下。

1 生殖器疱疹复发机制的研究进展

1.1 潜伏相关转录体

HSV潜伏感染再激活的机制复杂，其过程与病毒基因转录水平及编码蛋白的数量和性质有关，其中潜伏相关转录体（latency associated transcript, LAT）作为少数在潜伏期间大量转录的基因而倍受关注。LAT基因编码多个转录体，HSV-1编码8.3kb非主要LAT和2.0kb、1.5kb主要LAT，HSV-2编码9.0kb非主要LAT和2.2kb主要LAT。HSV-2的LAT基因位于长重复序列（TRL和IRL）与长单一序列（UL）相连接的区域，其主要LAT基因包含3个蛋白开放读码框（open reading frame, ORF），分别为ORF1、ORF2、ORF3，这三个ORFs分别保留214、74、119个密码子，其ATG分别位于HSV-2主要LAT序列的第784、1267、1496碱基位。在真核基因表达调控中转录水平的调控为最重要的一环，而LAT启动子即是决定LAT表达的关键[3]。LAT有两个启动子LAP1和LAP2，LAP1是HSV处于潜伏状态的最基本启动子，参与各种因素引起的HSV-2的潜伏、感染和再激活。LAP1含有多个RNA聚合酶转录调节的结合位点，如TATA-box、激活蛋白1（AP1）、激活蛋白2（AP2）等，这些转录调控因子保证了LAT于潜伏期间在神经元细胞内的转录。LAP2在HSV急性感染时最早开始活动，当缺乏LAP1或LAP1活动被阻滞时，LAP2发挥功能。LAP2含有两个SP1位点、1个AP2结合位点、腺病毒E2蛋白因子结合位点，此外还有GT、GC密集区、ICP0、ICP4结合基序，其中ICP0、ICP4结合基序参与了细胞裂解反馈抑制调节LAP表达的过程。Chen等[4]研究表明LAT与ICP4的表达呈反向互动关系，LAT通过反义抑制ICP4而下调HSV裂解基因的表达，从而促进HSV潜伏感染的建立和维持。LAT还具有抗神经凋亡功能，它通过编码MiR-LAT进行RNAi介导的病毒抗凋亡，从而使HSV病毒免于因宿主的凋亡而被清除[5]，Carpenter等[6]通过实验还证实LAT基因的抗调亡作用也有利于潜伏病毒的再次激活。Thomas等[7]现LAT内ORFs在潜伏期间不表达蛋白，在病毒激活时读码框可表达蛋白，在无ICP0蛋白表达而只有ORF1表达的情况下，病毒仍可被激活，故而认为LAT的 ORFs编码蛋白在功能上类似于HSV病毒的即早蛋白ICP0，LAT可通过HSV潜伏感染期间表达其ORFs编码蛋白来代替增殖性感染早期的调控蛋白ICP0，进而介导病毒的再激活。LAT对HSV潜伏感染的建立、维持和激活有着重要的作用，但确切机制尚未明确，仍有待于进一步研究。

1.2 Us3基因

Us3基因属于HSV的一个多功能基因，与病毒复制并无直接关系[8]，其编码的Us3蛋白激酶（Us3PK）是第一个被鉴定的HSV丝/苏蛋白激酶，具有自磷酸化活性。Us3基因可通过影响细胞凋亡内外部途径相关因子活性而介导HSV抗宿主凋亡[9]。在细胞外部途径中，氨基酸末端激酶（JNK）的活化可触发凋亡的启动。Us3基因的表达能明显抑制山梨醇诱导的细胞凋亡，Us3PK抑制山梨醇诱导的JNK磷酸化。在细胞内部途径中，Bcl-2家族成员如Bax、Bid、Bad等多个蛋白是关键的调节因子。Us3PK可阻断Bad过表达引起的细胞凋亡，其作用与Bad 112-Ser、136-Ser磷酸化有关。Us3基因还能影响病毒的包封，Us3PK对编码病毒被膜磷蛋白UL46基因产物的稳定性有显著影响，当Us3基因突变缺失时，UL46蛋白稳定性下降，并且在Us3基因缺失突变的病毒中无法检测到UL46，而体外检测也表明UL46蛋白可被Us3PK磷酸化[10]。HSV-2 UL46基因产物常在病毒复制后期表达，主要编码病毒被膜磷蛋白VP11和VP12，它们能被Us3PK磷酸化，这可能是Us3基因调控病毒释放及扩散的方式之一。

1.3 TLR9介导的免疫作用

大量体外实验和动物实验提示，天然免疫在抑制疱疹病毒的复制和传播方面有重要的作用。TLR9（toll-like receptor 9）为天然免疫的一部分，它定位于染色体3p21.3，与MyD88基因相连，是免疫细胞识别细菌和病毒非甲基化DNA的必需成分，其表达于富含免疫细胞的组织如脾脏、淋巴结和骨髓中，而在外周血单个核细胞中，主要是浆细胞来源的树突状细胞（plasmacyt-oid dendritic cells，pDC）和B细胞。通过TLR9，免疫细胞识别不同的病毒分子模式，最终诱导Ⅰ型干扰素（Interferon， IFN）等抗病毒蛋白的合成[11]。Ⅰ型IFN的合成是抗病毒先天性免疫反应中的关键一环，合成的IFNα和IFNβ可以通过JAK/STAT细胞信号转导通路调节其他抗病毒蛋白与免疫调节因子的合成，并且激活获得性免疫进一步清除入侵病毒。Lund等[12]研究TLR9是否介导了HSV-2诱导IFN-α分泌，结果显示此过程需要TLR9介导，且纯化的HSV-2 DNA还能诱导浆细胞样树突状细胞(pDC)分泌IFN-α，抑制CpG寡聚核 苷 酸（CpG oligodeoxynucle- otides，CpG ODN），则HSV-2诱导的IFN-α分泌减少。AshKar等[13]发现，CpG- ODN被局部粘膜递呈给生殖道细胞，使小鼠免于致命的HSV-2阴道感染。同时在以生殖器粘膜为靶位的研究结果表明，CpG ODN局部递呈诱导生殖道上皮细胞快速增生和上皮增厚，并引起粘膜下炎症细胞大量募集。用CpG ODN局部处理也可抑制HSV-2复制，但对HSV-2侵入生殖道粘膜无影响，而且CpG ODN处理过的小鼠也不受致死剂量的HSV-2感染，用转染了鼠TLR9的HEK293细胞实验显示，CpG ODN 抗病毒活性是受TLR9介导的。上述实验表明，粘膜天然免疫的的局部诱导可在粘膜表层为HSV-2的感染提供保护作用。

2 生殖器疱疹的治疗现状及进展

2.1 治疗现状

抗病毒治疗仍然是目前主要的治疗方法，常用的药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦等。国内对抗病毒药物的用药周期及临床疗效做了大量的临床观察及研究，刘恩让等[14]比较两种伐昔洛韦抑制疗法预防生殖器疱疹复发，发现疗效相同，具体方法为Ⅰ组以伐昔洛韦300mg 1次/d；Ⅱ组以伐昔洛韦300mg 1次/隔日。两组均连续服用6个月后对复发情况观察比较，两种治疗方案平均年复发次数明显减少，且两组间平均复发次数差异无显著性差异。在对生殖器疱疹患者机体免疫状况的研究中发现，生殖器疱疹患者普遍存在免疫功能紊乱，Th1/ Th2细胞水平失衡，且随病情反复而加剧[15]。因而在抗病毒治疗的同时，调节机体的免疫状态则显得颇为重要。增加应用免疫调节剂，如α-2b干扰素、转移因子、卡介菌多糖[16,17]等在临床治疗中都取得了较好的治疗效果。

2.2 治疗的研究进展

在对Th1/ Th2分化失衡的研究中，转录因子T-bet（T-box expressed in T cell）、GATA-3（GATA binding protein-3）被发现与Th1/ Th2分化有关。T-bet是IFN-γ基因的强力转录激活剂，其转录只出现于Th1系统，在Th1分化中起重要作用。T- bet可诱导初始型CD4+T细胞产生大量IFN-γ，而且还可以利用逆转录病毒介导T- bet转导进入已分化的Th2细胞，效应性Th2细胞及已分化的Th2细胞也可产生大量的 IFN-γ，并抑制 IL-4、IL-5 的表达[18]。IFN-γ与 IFN-γR1、IFN-γR2结合后，又能激活 T-bet基因诱导其表达，而T- bet又将进一步促进CD4+T细胞产生IFN-γ，从而形成一个正反馈调节环。GATA-3正调节Th2型细胞因子，其可以强烈激活IL-5启动子，而微弱刺激IL-4启动子，从而促进IL-4、IL-5等细胞因子的表达。如果能人为的选择性诱导或调控这些基因的表达，促使 Th1/Th2的分化朝向利于疾病治疗的方向，将可能为患者带来一个特异性更强，副作用更小的治疗新途径。

由于目前的抗病毒治疗或联合应用免疫调节剂，都不能彻底清除病毒而达到治愈效果，因而疫苗的研究一直广受关注。早期的灭活病毒疫苗因存在免疫效应差及潜在的致癌性而被淘汰。许多研究也采用了HSV表面糖蛋白gB和gD作为免疫原来制作亚单位疫苗。gB和gD能诱导体液免疫和细胞免疫，并且gD是抗HSV感染中最重要的保护性抗原，能抑制潜伏感染的发生。目前亚单位疫苗已在动物和人体中进行了试验，发现有不同程度的保护作用，但亚单位疫苗也存在窄谱、效果短暂等问题。DNA疫苗在20世纪90年代开始兴起，是一种以核酸为基础的免疫接种技术。目前DNA疫苗的研制包括多效价DNA疫苗、重组质粒DNA疫苗、细胞因子为佐剂的DNA疫苗、粘附分子LFA-3为佐剂的DNA疫苗、CCR7为配体的DNA疫苗等，通过动物实验证明，DNA疫苗具有抗感染作用强，抑毒作用明显等特点，具有广阔的开发前景。虽然疫苗的研制已经取得较大的进展，但目前所获得的疫苗并不能完全阻止HSV感染[19]，但随着基因工程的发展和对免疫反应认识的深入，疫苗的效用和安全性将可能进一步提高，如若疫苗研制成功，彻底治愈生殖器疱疹感染将成为可能。

3 小结

生殖器疱疹是一种易反复发作的性传播疾病，危及人类健康。虽对其发病机制取得一定进展，但仍未有彻底的治疗方法，因此预防是最重要的。我们应加强宣传，要求洁身自爱，提倡安全性行为，对已感染生殖器疱疹的患者则应尽早积极治疗，加强体育锻炼，增强体质。复发性生殖器疱疹患者由于病情反复发作，往往伴有焦虑烦躁等负性情绪，对这些患者应采取必要的心理干预，帮助患者树立战胜疾病的信心。

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