棘突在一期前后路联合手术中替代髂骨作为前路椎间植骨的疗效

乔建民,李 伟,杜 勇

(佳木斯大学附属第一医院骨外一科,黑龙江 佳木斯 154003)

脊髓型颈椎病是脊柱外科临床常见病和多发病。诊断一旦确立,大多数学者同意应尽早手术减压治疗。手术方法包括前路钛板固定减压植骨融合技术[1]和后路“单开门”椎板成形椎管扩大技术[2]。临床上有些颈椎病患者脊髓腹背侧均受到压迫,前后钳夹,为了彻底减压 ,先行颈后路锚定法单开门椎管扩大成形术,再行颈前路减压融合,所用融合的骨,是从后路取下来的颈6、7棘突,如果颈 6棘突太小 ,可用胸 1棘突代替。我科分别用髂骨植骨与棘突植骨做了17例手术,观察两者的疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

A组 8例取髂骨植 骨 ,6男 2女 ,年龄 45～ 63岁 ,平均 53岁 ,6例为单节段融合,2例为双节段融合,该组病人7例为上肢麻木、无力、不灵活,4例为下肢无力 ,走路不稳,5例同时伴有明显根性疼痛。B组 9例 ,6男 3女 ,年龄 48～ 68岁 ,平均 57岁。7例为单节段融合,2例为双节段融合 ,该组病人 8例为上肢麻木、无力、不灵活,6例为下肢无力,走路不稳,4例同时伴有明显根性疼痛。

1.2 手术治疗

1.2.1 B组治疗

采用气管内全身麻醉,先行后路手术,上头架固定头部,使颈部轻度拉伸,腹部垫空。常规碘伏,铺单 ,贴无菌手术膜。取颈后正中 C2～ T1纵行直切口,切开皮肤、皮下及切除项韧带,止血。双侧棘突椎板骨膜下钝性剥离,干纱布填塞压迫止血 ,显露双侧 C3～ C7椎 板 ,对照侧位 X平片,确认 C3～ C7棘突,剪短 C6～ C7棘突末端过长部分,如果患者颈椎棘突较小,可取 T1棘突,将棘突保存好留待前路中使用。选用直径3.5mm,长10～ 12mm的钛质皮质骨螺钉,先将粗丝线系在螺钉的根部,然后在侧块上选择钻孔点,采用 Magerl方法置入螺钉。进钉点为侧块中点内上2～3mm处,钻孔方法为偏向头侧与上关节突关节面平行 (与水平面 35°～ 45°夹角),偏向外侧与矢状面成25°夹角。不必穿透对侧骨皮质。在自 C3～C7右侧关节突连线内侧依次咬开椎板外板 ,并修成“V”形骨槽,保留底部骨质厚约 2mm。再在 C3～ C7左侧关节突连线内侧依次咬透椎板内、外板全层。以右侧骨槽为轴,自左向右掀开 C3～ C7椎板,并剪开各椎板附着的黄韧带,同时分开椎板与硬膜间的疏松黏连。各棘突根部孔中穿系于螺钉的10#粗丝线,拉紧打结。脊髓硬膜表面覆盖明胶海绵。伤口内置负压引流管,自切口下皮肤戳口引出。分层冲洗伤口,彻底止血,分层缝合项韧带,皮下,皮肤吻合器吻合皮肤刀口,术毕。卸除颅骨牵引。翻身为仰卧位,肩部垫枕,颈部中立位,稍后仰,常规碘伏消毒,铺单,贴手术膜。颈前右侧横切口,长约 5cm,依次切开皮肤颈阔肌,沿脏鞘间隙显露颈椎椎体和椎间盘,定位病变椎间隙后用撑开器固定椎体撑开,应用刮匙及椎板咬骨钳,髓核钳行单间隙椎间盘减压或双间隙椎间盘减压。修整隆椎棘突放入减压间隙,减压间隙的上下椎体缘打钉固定钛板,来保证椎间隙的高度和颈椎曲度,以及防止植骨块的脱。视出血量＞50mm椎前放置负压引流一枚。冲洗伤口,逐层缝合颈阔肌、皮下、皮肤。术后常规应用抗生素,甲强龙针使用三天。雾化吸入3d,密切关注引流量及术后刀口情况。视患者的恢复情况向其建议用神经营养药。术后第2天患者可佩戴围领下地行走,围领佩戴3个月。前路5d拆线,后路14d拆线。

1.2.2 A组治疗

方式与 B组类似,只是后路切除的颈椎下两个棘突弃掉,前路行间盘切除后,取髂骨用于前路植骨 ,术后一周,带颈托下地行走,余同。

2 结果

2.1 影像学评价

植骨融合情况：术前及术后3d,3个月,半年及最后随访时摄颈椎正侧位 X线片,判断是否骨性融合。判断骨性融合的指征为：植入骨块与椎体间的界面变模糊,植骨块前缘或后缘有新生连续骨小梁连接上下终板。17例患者半年后都达到骨性融合。

图1 术后半年 X线片,椎间已融合

2.2 脊髓功能改善情况

所有患者的术前、术后脊髓功能按照 JOA评分标准进行测评,并计算其改善率。改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。

表1 两组手术后评分变化 (±s)

表1 两组手术后评分变化 (±s)

注：①与 A组比较,差异无统计学意义 (t=0.0256,P＞ 0.05)。

组别 n 术前 JOA(分)术后 JOA(分)改善率(%)A组 8 12.0±2.9 15.5±1.6 61.1±24.5①B组 9 11.5±2.8 14.7±2.0 60.8±23.7

3 讨论

3.1 颈前路常用椎间移植物

①自体骨：以自体髂骨最为常用,也有用腓骨、胸骨[7,8]的,自体骨融合率高,但取骨并发症较多。②异体骨：避免了取骨并发症,但制作过程中骨的强度下降,同时还存在免疫排斥。③人工骨：以人工骨主要是钙磷为主要成分的无机材料,但缺乏骨诱导能力,并且体内降解时间长,新骨形成缓慢。④椎间融合器(cage)：使椎节获得早期固定,同时具有植骨融合之效,但价格昂贵。

3.2 棘突作为颈前路椎间移植物的优点

①属“弃物”再利用,不增加手术的难度,颈后路单开门手术中,切除部分棘突本身就是后路手术的一个必要步骤。②取髂骨不可避免的给患者带来一系列的并发症,如持续性疼痛、血肿形成、感染、髂骨翼骨折、瘢痕及股外侧皮神经损伤等,其发生率可达 5%～ 20%[4～6]。且其下地晚,功能锻炼也晚 ,用棘突可避免。③自体骨移植,融合率高。棘突外周是皮质骨有利于支撑,内部为松质骨有利于融合。④减少手术费用。

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