胰十二指肠切除术后在院并发症对照分析

张雪辉,金政锡,郝迪斯,周尊强,刘大伟

(1.佳木斯大学研究生学院,黑龙江 佳木斯 154007;2.黑龙江省医院普外一科,黑龙江 哈尔滨 150036)

十二指肠切除术(PD)仍然是有效治疗胰头及壶腹周围肿瘤的外科治疗手段之一,但伴随着较高的术后并发症率和术后病死率。随着近年来手术和围手术期处理水平的提高,在大的治疗中心病死率已下降到5%以下[1],然而术后并发症率仍然很高,可超过 40%[2]。本文拟通过对 101例行 PD的患者临床资料进行回顾性分析,探讨 PD术后在院并发症及死亡危险因素,报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

抽取我院行 PD病例 101例,男 64例 ,女 37例 ,年龄18～ 74岁 ,平均 (54.44±8.40)岁;胰头恶性肿瘤26例 ,壶腹周围恶性肿瘤 61例;胰头部良性病变12例,十二指肠乳头良性病变2例;术前有重要器官、系统合并症 24例。所有患者术前均行腹部 CT或超声检查显示胰头或壶腹周围占位性病变。根据消化道重建方式不同分为胰胃吻合组(51例)和胰肠吻合组(50例)。

1.2 数据收集

设计表格对两组患者的病例资料进行多因素分析,内容包括：术前资料：性别、年龄、首发症状、实验室检查;术中情况及术后病理：手术时间、出血量、输血量、主胰管直径、胆总管直径、肿瘤大小、肿瘤分化程度、淋巴结侵犯;术后在院并发症及术后死亡情况。

1.3 统计学处理

采用 SPSS17.0统计学软件包完成。单变量分析采用i2检验或为 Fisher确切概率法检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后在院并发症及死亡

101例患者中,26例 (25.74%)共发生术后并发症 47例次;手术死亡共4例(3.96%)。将两组术后并发症及死亡情况进行统计分析显示胰瘘的发生具有统计学意义 (P＜0.05),其他并发症及术后死亡均无统计学差异 (P＞ 0.05)。详见表1。

表1 术后在院并发症及死亡情况 [例(%)]

2.2 术后在院并发症及死亡危险因素分析

Logistic回归分析胰瘘的危险因素是术前总胆红素水平和糖尿病;胆瘘的危险因素是糖尿病;术后胃排空延迟的危险因素是焦虑和胰瘘;术后腹腔感染危险因素是糖尿病、术中输血量、并发胰瘘和胃肠吻合口瘘;术后出血的危险因素是出血量和并发胰瘘;MODS的危险因素是术后出血;术后死亡的危险因素是糖尿病、腹腔感染、术后出血、胰瘘和MODS。见表 2。

表2 术后在院并发症及死亡多因素因素分析

3 讨论

胰十二指肠切除术(PD)作为最有希望治愈胰头及壶腹周围病变的外科手段,近年来已被普遍接受。虽然该手术在腹部外科领域仍具有手术难度大、消化道重建复杂等特点,但近十年来 PD术后病死率已明显降低,有相关研究显示术后病死率已降至5%以下[1]。尽管如此,PD术后的在院并发症率仍然很高。胰瘘(PF)是 PD术后最常见、最严重的并发症之一,有相关报道术后 PF的发生率可高达 5%～ 25%[3]。而且 PF一旦发生,被激活的胰酶会腐蚀腹腔内组织和器官,可造成大出血、感染等一系列并发症,治疗不当或不及时可导致死亡,与之相关的死亡率可达 20%～ 50%[4]。本研究胰瘘发生率为5.94% (6/101),两组胰瘘发生率具有显著性差异 (P＜0.05)。发生胰瘘的非技术因素一般包括术前合并症、严重黄疸、胰管细小、胰腺质地过于柔软和术中大量出血等。而且普遍认为高胆红素血症(≥ 171.1μmol/L)、低蛋白血症和糖尿病对吻合口的愈合有较大的影响[5]。本研究将与并发胰瘘相关的因素进行多因素分析显示其危险因素是高胆红素血症和糖尿病;我们未发现胰瘘发生与胰管细小、胰腺质地等因素的明显相关性,我们认为这可能与术者的吻合技巧和术后对病人的管理相关。PD术后胆瘘的发生相对少见,有文献报道其发生率一般在2%～4%[6],多与胆肠吻合技术欠佳、胆/肝总管缺血坏死有关。本组胆瘘发生率为2.97%(3/101),与近年文献报道吻合;将引起胆瘘的危险因素进行多因素分析后提示合并糖尿病是胆瘘发生的独立危险因素。胃排空延迟(DGE)是 PD术后较常见的并发症,其发病率各家报道在7%～ 41%。与 PD术后其他并发症(胰瘘、胆瘘等)相比,DGE虽一般不会导致生命危险,且可以治愈,但却延长了住院时间,加重了病人的痛苦。尤其对于部分肿瘤病人,术后外科住院时间的延长可能会导致下一步治疗的延迟。本组患者 DGE发生率为6.93%(7/101),将引起 DGE的危险因素进行多因素分析后提示焦虑和胰瘘是术后 DGE发生的危险因素。总之,积极地术前准备、术中仔细操作、加强术后管理,将并发症率降到最低;及时发现和处理术后并发症,进而减少术后死亡的发生至关重要。

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