中分子羟乙基淀粉注射液治疗急性脑分水岭梗死的疗效观察

张晓曼

郑州市第一人民医院神经内科 郑州 450000

临床研究显示,中分子羟乙基淀粉可以增加血容量[1],改善脑灌注损伤[2],但未见治疗脑分水岭梗死(CWI)的临床报道。

1 资料和方法

1.1入组标准及分组选自2007-06～2009-12在郑州市第一人民医院神经内科住院患者60例,所有病例均行颅脑MRI检查,临床表现符合急性脑缺血性血管病,诊断符合幕上型CWI。随机分为治疗组和对照组,各组30例,治疗组男17例,女 13例,年龄 50～ 81岁,平均(70.19±7.71)岁;对照组男16例,女14例,年龄50～82岁,平均(69.22±6.23)岁。入组标准:(1)发病48 h以内。(2)具备急性脑梗死的临床表现。(3)经颅脑M RI检查为幕上型CWI。(4)具备完整的临床资料。(5)影像资料参照脑血管分布影像模板图。分水岭梗死分为皮质前型分水岭梗死、皮质后型分水岭梗死、皮质下分水岭梗死、混合型分水岭梗死(前三种类型的任何两两或三者组合)。排除标准:脑出血,心肌梗死,肿瘤,严重心、肺、肝、肾功能损害,自身免疫性疾病,入院时发生感染性疾病患者(如严重上呼吸道感染、高热等)除外。

1.2材料和方法

1.2.1 主要材料:Intera Achieva 1.5 T磁共振系统(荷兰Philips公司);6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司)。

1.2.2 治疗方法:对照组给予抗血小板聚集、改善微循环、稳定动脉粥样斑块、脱水及神经营养等常规治疗。治疗组除给予常规治疗外,加用中分子羟乙基淀粉500 mL静滴,1次/d,共 14 d。

1.2.3 疗效评价:所有的入组病例均按1995年全国脑血管病会议推荐的《卒中临床神经功能缺损程度评分标准》进行评分,由两位“盲”合作者评定,并计算平均分,采用 BI评定入组时与治疗后第7、14天的生活能力。治疗后90 d进行mRS评分,临床结局良好定义为mRS评分 0～1分,临床结局不良定义为mRS评分 2～6分。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(s)表示,进行成组t检验,计数资料或分类资料进行χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基线资料比较入组时2组患者脑分水岭梗死的类型、性别及年龄构成差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 BI评分比较2组入组时BI评分差异无统计学意义(P＞0.05),治疗第 7、14天 BI差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。治疗组日常生活能力明显高于对照组。

表1 2组入组时与治疗7、14 d BI比较 (s)

表1 2组入组时与治疗7、14 d BI比较 (s)

组别 n 入组时 治疗7 d 治疗14 d治疗组 30 43.80±23.00 63.80±21.70 74.00±22.34对照组 30 46.90±16.13 50.50±17.24 58.00±18.18 t值 0.78 -3.39 -3.93 P值 0.44 0.00 0.00

2.3 mRS评分比较治疗后90 d,2组mRS评分差异具有统计学意义,见表2。治疗组的致残程度明显轻于对照组。

表2 治疗90 d时2组mRS评分比较

治疗后90 d随访结果显示,治疗组的临床结局明显优于对照组,63.3%患者临床结局良好,经χ2检验,差异具有统计学意义(P＜0.01),见表3。

表3 治疗90 d时2组临床结局比较

3 讨论

脑分水岭梗死是指发生在2支或3支脑主要动脉末梢交界区的脑梗死,其发病率占缺血性脑血管病的10%左右。一般认为脑分水岭区距心脏最远,最易受低血压和低血容量的影响,因此脑分水岭梗死的主要原因是体循环低血压和低血容量,而颈内动脉狭窄时更易发生。早期的研究认为其发病机制主要是狭窄动脉远端血流动力学障碍,属低灌注性脑梗死,目前的研究仍同意该观点。有证据表明血流动力学障碍是脑分水岭梗死,尤其半卵圆中心串珠状脑梗死发病的主要机制[3](见图1);另有研究发现微栓子栓塞也是其重要的发病机制[4]。因此,脑分水岭梗死可能是脑低灌注和(或)微栓塞等共同作用的结果。

本研究通过比较BI、mRS评分变化,发现治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.05),治疗组临床良好的结局为63.3%,明显优于对照组的23.3%,可减轻致残率,提高病人生活质量,提示中分子羟乙基淀粉治疗分水岭脑梗死有效。其可能机制:(1)扩容、升压作用。中分子羟乙基淀粉平均分子量25000～45000 U,能提高血浆胶体渗透压,起到扩充血容量、升压的作用,从而改善低血压和低血容量而引起的脑分水岭区血流灌注不足[5-7]。(2)抗炎、减轻再灌注损伤,常规剂量的羟乙基淀粉亦可能通过抑制脑组织一氧化氮合酶(iNOS)和转录核因子-κ B的表达而减轻脑缺血-再灌注损伤。(3)减少大分子渗漏作用。中分子羟乙基淀粉其具有减少大分子渗漏的作用,改善毛细血管的灌注[8-9]。(4)降低红细胞聚集能力,改善血液高黏状态。羟乙基淀粉通过血液稀释,降低血液黏滞度,改善血液流变学特性,从而改善组织灌注和氧合。特别在低切变率情况下,羟乙基淀粉对降低血液黏度,改善微循环血流方面有确切的优势[10]。王哲银[11]研究提示,中分子羟乙基淀粉可显著降低红细胞聚集指数,从而使红细胞间聚集性减弱,具有改善微循环的作用。其他国外相关试验也证明这一观点[12-14]。(5)可能对凝血机制有一定影响。羟乙基淀粉影响凝血因子的机制还不清楚,可能是由于其对凝血因子的稀释以及对血小板功能的影响。有研究推测其可能通过大分子的包裹作用,干扰血管性血友病因子和Ⅷ因子的功能,影响纤维蛋白形成并损害血小板的聚集[15-17],从而可减少血栓形成。因此,以上机制可能在中分子羟乙基淀粉注射液治疗分水岭脑梗死过程中共同发挥作用。

总之,本研究中分子羟乙基淀粉注射液治疗急性脑分水岭梗死安全、有效。但应用中分子羟乙基淀粉是否提高了脑灌注及其与神经功能改善的相关性等仍待进一步研究。部分脑分水岭梗死疗效不佳,可能与动脉-动脉的栓塞引起的分水岭梗死有关,因此需进一步研究分清脑分水岭梗死的机制,提高临床疗效。

图1 头 MRI、DWI示右侧皮质下分水岭多发梗死

[1]马骐,张涛.最新一代血浆代用品-中分子羟乙基淀粉(贺斯)[J].德国医学,1999,16:241-242.

[2]吴震,田玉科,张传汉,等.羟乙基淀粉溶液对大鼠全脑缺血-再灌注损伤的影响[J].天津医药,2004,32(8):498-500.

[3]Momjian-M ayor I,Baron JC.The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease[J].Stroke,2005,36:567-577.

[4]聂志余.重视脑分水岭梗死[J].中国卒中杂志,2006,1(1):243-245.

[5]Waitzinger J,Bepperling F,pabst G,et al.Hydroxyethyl starch(HES)[130/014],a new HES specification:pharmacokinetics and safety after multiple infusions of 10%solutionin healthy volunteers[J].Drug RD,2003,4:149-157.

[6]刘明基,杨建军,倪艳.羟乙基淀粉快速输注的扩容效果及对酸碱平衡的影响[J].临床麻醉学杂志,2007,23(8):693.

[7]郭峰,杨志,杨拔贤,等.中分子羟乙基淀粉扩容效果的试验研究[J].临床麻醉学杂志,2008,24(11):973-975.

[8]李亦梅,郑宏.羟乙基淀粉对低血容量性休克兔毛细血管渗漏的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(8):626-628.

[9]Hoffmann JN,Vollmar B,Laschke MW,et al.Hydroxyet hylstarch(130kD),but not crystalloid volume support,improves microcirculation during normotensive endotoxemia[J].Anest hesiology,2002,97:460-470.

[10]赵春亭,赵子文.临床血液流变学[M].北京:人民卫生出版社,1997:218-281.

[11]王哲银,任永功,王定一,等.中分子羟乙基淀粉对血液流变学影响的临床研究[J].中国血液流变学杂志,2005,15(3):357-359.

[12]Asskali F,Lehmann G,Forster H.T hrombela stographic coagulation analy sis following in vitro and in vivo haemodilution with hydroxyethyl starch(HES)[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2002,37:258-266.

[13]Kapiotis S,Quehenberger P,Eichler HG,et al.Effect of hydroxyethyl starch on the activity of blood coagulation and fibrinolysis in healthy volunteers:comparison with albumin[J].Crit Care Med,1994,22:606-612.

[14]Boldt J,Z ickmann B,Herold C,et al.Influence of hypertonic volume replacement on the microcirculation in cardiac surgery[J].Br J Anaesth,1991,67:595-602.

[15]Kuitunen A,Hynynen M,Salmenpera M,et al.Hydroxyethyl starch as a prime for cardiopulmonary by pass:effects of two different solutions on haemostasis[J].Acta Anaest Hesiol Scand,1993,37:652-658.

[16]Strauss RG,Pennell BJ,Stump DC.A randomized,blinded trial comparing the hemostatic effects of pentastarch versus hetastarch[J].Transfusion,2002,42:27-36.

[17]朱娟,徐建国,郭曲练.比较不同分子量羟乙基淀粉对术中血液循环及凝血功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,24(11):925-928.