民意基础很关键：美国医改观察之一

■ 张 妮

2010年3月21日，美国国会众议院以219票对212票的微弱优势通过了最终版本的医疗改革法案。毋庸置疑，美国医改法案通过是一次历史进步，奥巴马实现了近100年间几届政府几次尝试都未能实现的梦想。但是，票数相当尴尬是一个不容小觑的事实。微小的差距表明奥巴马最终还是依靠民主党在两院的席位优势成功推进改革，并没有兑现竞选时许下的政党间理性对话的承诺。共和党议员再次集体投下反对票，没有得到一张反对党支持票而通过的法案在美国实属罕见。与此同时，还有34位民主党议员“倒戈”。盖洛普最新民调显示，医改方案让奥巴马的支持率跌至46%，比最初就任时下降了26个百分点。

为什么美国医疗改革会进行的如此步履维艰？为什么两党之间会如此坚持各自的坚持而决不妥协？为什么中国人民纷纷期盼政府能够在医疗改革中发挥主导作用，扩大医保覆盖面，而美国人民却总是在市政厅会议中让政府不要插手自己的医疗服务（Hand off my health care），坚持自由选择？——应编辑部之邀，从本期开始，我将就美国医疗改革过程，以民众篇、政治篇、利益集团篇分别介绍，希望能对上述疑问做出解答。

医疗改革法案的通过仅仅是一个开始，民意基础是否牢固是一项法律能否顺利推行的关键。医改方案的实施对于美国民众来说可谓是有人欢喜有人忧。没有医保的人群是此次医改的最大受益者，也是最坚定的支持者。医疗补助覆盖范围的扩大将使更多低收入个人和家庭获益。而对于富裕阶层而言，医改意味着多交税。美国民众最害怕什么？简单概括六个字“大政府，高税收”。在美国人看来，这两件事情会侵犯他们的个人财产和自由。这学期有一门课程为比较公共管理，一次课堂讨论的主题是各国医疗体制比较。教授先播放一段包括英国、德国、日本、瑞士等国家医疗体制的短片，之后组织学生讨论。讨论中我发现，我个人的笔记记录主要侧重于三点差异：医疗支出占GDP的比重、医疗保障的覆盖范围以及看病预约等候的时间。而美国同学更加关注医院以及保险机构主要是政府运作还是私人投资。那一刻，我深切体会到自由市场的价值观在美国社会的根基有多深，他们对“大政府”这一概念是怎样的恐惧。

反对医改的民众的逻辑在于，医改法案会让政府接管医疗行业，降低行业竞争性，限制民众对医疗服务的自由选择权，对每一名美国公民强制要求投保否则将被罚款的条款违背美国宪法；医改还会让美国走上“高税收高福利”的道路，从而最终削弱美国的经济竞争力和降低个人奋发进取的动力。他们将此上升到有悖于美国精神的高度。所以，讨论中没有一个美国同学喜欢英国的全民医疗模式。另外，他们还担忧，医保覆盖范围扩大后，更多人“瓜分”有限的医疗资源，医疗服务质量可能降低，如同英国一样，将面临预约等候时间过长的状况。

所以说，医改能否在两院以席位优势得到通过之后被美国社会接受，仍是一个很大的问题。民主党必须向民众推销医改，继续说服对医改持怀疑态度的半数美国民众。有媒体形容奥巴马此举为“先上车，后补票”，现在没有足够民众支持的情况下完成立法，再通过大量宣传寻求支持。我所在的爱荷华州是三年前奥巴马开始宣布医改计划的地方，3月25日，奥巴马再次来到这里，向民众解释医改如何帮助小业主以及低收入者降低医疗成本。几千人聚集到爱荷华大学聆听演讲，绝大多数都是欢呼的支持者，但也不乏犀利的质疑者。一位年轻人就大声打断奥巴马的演讲质问为什么法案中没有公共选择（public option）内容。奥巴马大声回复：“年轻人，不要大叫，不要忘记将有3200万人因为这项法律得到医疗保险”。