急诊出车记录单的设计与应用

王新鹤

急诊出车记录单的设计与应用

王新鹤

随着医学知识和法制观念的日益普及,病人的自我保护及维权意识不断增强,院前急救作为抢救病人第一环节尤为重要,同时与病人及其家属也有着越来越多的法律联系,院前急救由于工作程序及环境的特殊性,服务对象病情凶险及变化的复杂性,时间上要求比较急,一般白天要求接到急救电话3 min,夜间5 min出车,争取时间是院前急救工作中重要的一环节[1,2]。为保证院前急救工作的顺利开展,我科根据急诊出诊的实际情况,设计了出车记录单,通过临床应用,效果显著。现介绍如下。

1 以往急诊出诊工作中存在的问题

1.1 时间观念不强 护士在接到急救电话或“110”专线出诊电话后,由于赶时间,无暇顾及细节,经常漏看或看了时间但无记录,有些年轻护士没有养成看时间的习惯,事后只能凭记忆随便填写。另外,在通知出诊人员的时间及救护车离院、到达现场的时间上,由于平时没有记录,一旦延误出车,造成投诉,医、护、司机等出车人员之间相互推卸,责任难以明确。

1.2 出诊地址记录不详细 由于有时候接电话与出诊的护士不是同一人,只能口头进行简单的交代,容易听误或未交代清楚。

1.3 漏记录当事人的联系电话 护士经常在接电话时漏问对方的联系电话,使得救护车到达后找不到现场,又无法电话联系,特别是内科出诊,在找地址比较困难的情况下无法与家属沟通,易耽误院前急救,造成投诉。

1.4 出诊人员院前急救意识不强 由于出车涉及司机、医生、护士、担架工等多人,任何一方出诊不及时,速度慢,都会延误出诊,延迟抢救时间而导致纠纷。

1.5 难于对出诊的全过程进行跟踪与质量控制 因为对出诊没有具体的规范及可操作的文字记录,护士长难于对出诊的过程进行质量监控。

1.6 法律意识及自我保护意识淡漠 由于没有可追溯性的文字记载,一旦因出车时间上与家属发生纠纷,医院难以举证,从而增加了院前急救的风险。

2 急诊出车记录单的设计

2.1 设计原则 根据出诊的要求以及出诊中容易发生的纠纷,将所需记录的项目及顺序优化排列,方便护士操作,也可以帮助护理人员养成按固定的合理顺序做事的习惯,起到提示的目的,使护士在接听电话时按照表格的内容进行询问和记录,避免漏项,确保出诊工作迅速准确。设计原则：简单实用,有序、便于操作、规范、简捷。

2.2 急诊出车记录单的内容 急诊出车单的内容包括4个部分。第1部分包括日期,接电话的护士,报警电话的性质,出车地点、联系电话等,第2部分包括通知出诊人员的时间,出诊人员到位时间,救护车离院时间,救护车到达现场时间及出诊人员签名。如果是“110”通知出车,还包括记录“110”的工号,出车返回后回报“110”的工号。第3部分包括病人姓名、年龄、诊断,院外处理情况及病人去向。第4部分为备注,主要是针对出诊中出现的意外进行原因分析与记录,如堵车、出车人员因何到位不及时、地址报错等。急诊科出车记录单见表1。

表1 急诊科出车记录单

2.3 实施方法 平时将出车记录单放在电话机旁固定地方,当护士接到急诊出车的电话后,立即开始按照表格上的内容进行询问与记录,如为“110”或交警通知,应同时记录“110”工号或交警的警号,方便以后跟踪。出车地址要详细询问并做好记录,同时要求留联系电话。接听完电话后,开始通知出诊人员并记录通知的时间与到位的时间。以上内容为接听电话的护士填写。然后接电话护士将出诊单交给出诊护士带到救护车上,出诊护士将出诊单上的出车地址告知司机,当救护车离院时记录时间,并分别让医生、司机确认时间并签名。如果对出车的地址不太明确,可拔电话继续询问,直到找到现场,到达现场后立即看表确认时间,并对伤病员现场实施救治。救护车返回后,出诊护士应详细填写病人的姓名、年龄、诊断、院外处理情况、病人去向等。特别是病人去向一定要写清楚,如住院,应写明几点住哪一个病区,或是几点钟在门诊处理后自行离院等。最后的备注栏内,如果出诊按规范完成,则可以不填写。如果出车超时,或因意外达到现场的时间过久,则要在备注栏中对迟到的原因进行分析记录。

3 效果

我科从2002年5月开始使用急诊出车记录单后,出车的速度明显缩短,记录齐全,各出诊人员及与“110”指挥中心之间相互沟通,配合默契,人员关系和谐,对院外急救起到了重要的作用。

4 小结

4.1 内容齐全,记录简单 出车记录单涵盖了从接听急救电话到接回病人的所有时间以及参加出车的人员,病人简单的情况及现场进行的处理等,护士只需在项目旁填上合适的内容即可,无需更多的描述。缩短了工作时间,提高了工作效率。

4.2 便于文件的保存及内部审核 护士将实施后的急诊出车记录单按日期先后,每月装订成册,交护士长保存3年,可随时供我院ISO9002内审员抽调审核,内部审核可通过自我发现问题,采取纠正与预防措施,确保院前急救质量的有效控制。

4.3 规范了院前急救记录 急诊出车时间的记录作为院前急救的第一环节,既可反映整个出诊的过程,又为日后解决医疗纠纷提供直接证据。

4.4 增强了出诊人员急救意识 急诊出车记录单的使用,加强了出诊人员时间就是生命的时间观念,增强了出诊人员的责任心,从而保证了出车速度。

4.5 完善了质量控制管理体系 急诊出车记录单对整个出诊的全过程发生的情况一目了然,质控检查变得简单可行,护士长每天检查出车记录单,发现不合格的出车记录单及时调查及解决,每月在科内质量讲评会进行集体讨论,增强了护士对院前急救危机意识。

[1]古伟玲.急诊护士出诊工作中常见隐患及防患措施[J].现代中西医结合杂志,2005,14(18)：2496.

[2]宋丽花.院前急救的护理管理[J].全科护理,2009,7(7A)：1761-1762.

Design and application of emergency vehicle going out recording sheet

Wang Xinhe(Integrated Traditional Chinese Medicine and
Western Medicine Hospital of Guangdong Province,Guangdong 528200 China)

[目的]保障院前急救工作的顺利开展,减少医疗纠纷的发生。[方法]针对出诊工作中存在的问题以及“120”对出车时间的要求,按照简单实用、有序、便于操作、规范简捷的原则,自行设计了急诊出车记录单。[结果]我科从2002年5月开始使用急诊出车记录单后,出车的速度明显缩短,记录齐全,出诊人员及与“110”指挥中心之间相互沟通,配合默契,人员关系和谐。[结论]急诊出车记录单的设计与应用对院前急救起到了重要的作用。

急诊;出车;记录单;设计

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.045

1009-6493(2010)1C-0255-02

王新鹤(1962—),甘肃人,护士长,主管护师,中专,从事急诊临床护理工作,工作单位：528200,广东省中西医结合医院。

2009-05-13;

2009-12-17)

(本文编辑 吕佩)