早产儿PICC出血原因的分析及对策

缪爱梅,茅志娟,刘爱平

早产儿PICC出血原因的分析及对策

缪爱梅,茅志娟,刘爱平

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)已广泛应用于临床,是一种方便、安全、有效的置管方法,其操作创伤小、保留时间长、并发症少,有效地减少患儿反复穿刺的痛苦[1],是长期静脉给药,静脉营养及抢救危重早产儿的一种切实可行的静脉通路,PICC在早产儿使用中有许多益处的同时,穿刺部位渗血是最常见的并发症之一[2]。为减少PICC置管出血,我院对2007年5月—2009年4月采用回顾性研究的方法,对49例早产儿PICC者在穿刺中及穿刺后出血量上进行分析,发现2008年1月采用改进措施后28例PICC早产儿出血量明显减少,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人49例,其中男 34例,女 15例;胎龄189 d～256 d,平均 219.96 d;置管时日龄1 d～ 19 d,平均 4.39 d;体重910 g～2 520 g,平均 1 236 g;置管部位：贵要静脉 24例,大隐静脉8例,正中静脉5例,桡静脉 5例,头静脉3例,颈外静脉2例,颞浅静脉2例;留置时间1 d～53 d,平均 15.63 d。改进后28例(A组)和改进前21例(B组),两组胎龄、性别、体重、出生时情况、疾病诊断差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用1.9F规格的单腔硅胶导管,与之配套的19G导入鞘,肝素液(1 U/mL～5 U/mL),3M 透明敷贴,小纱布(1 cm×2 cm),吸收性明胶海绵(1 cm×2 cm),肝素帽,无菌巾消毒用品1套,弹力绷带。

1.2.2 置管方法 操作前患儿常规检查血常规、凝血象等凝血指标,符合要求者进行 PICC操作,选择贵要静脉、头静脉、正中静脉、大隐静脉为穿刺部位,如以上血管条件不具备时,选择桡静脉、颈外静脉、颞浅静脉。由具有操作资格的专科护士进行操作。A组将患儿置于36.5℃的远红外辐射台上,烦躁患儿应用镇静剂,穿刺部位下放置热水袋(50.0℃),按无菌操作要求进行消毒,建立无菌区,按所需长度修剪导管,淡肝素预冲导管,扎止血带,确认穿刺点,去除导入鞘的保护套进行静脉穿刺,沿静脉走向以15°～30°角为宜,进针速度宜慢,以免过快刺破血管后壁,见回血后降低穿刺角度,再沿血管前行1 mm～2 mm,穿刺成功后,用左手按住导入鞘前端静脉,从导入鞘内取出针芯,用镊子置入PICC导管,到达预计长度后,固定导管,退出导入鞘,撕开并移去导入鞘,再将导管剩余部分送入静脉。穿刺点压迫止血10 min～15 min,清洁周围皮肤先固定圆盘,在穿刺点上放置吸收性明胶海绵,以穿刺点为中心,覆盖3M无菌敷贴,在穿刺点上3M无菌敷贴外,用弹力绷带环形固定,操作完成后予X线检查,确定导管尖端位置正确后接补液及进行PICC穿刺过程详细记录并观察。B组在操作在穿刺后与A组不同,即穿刺后退出针芯,助手递上准备好的导管给操作者,再送入导管,送入至测量长度后退出导入鞘,压迫止血,穿刺点上方放置小纱布,覆盖3 M无菌敷贴。PICC置管成功后1 h～2 h观察1次穿刺点有无渗血并作记录。如见到小纱布或吸收性明胶海绵有新鲜血迹,仍间隔2 h观察1次;若血量大时(渗透到最上一层小纱布或吸收性明胶海绵的一半面积)及时更换。无新鲜血迹后间隔6 h观察1次。总观察时间以置管后24 h为限,更换敷料称重量。

1.3 评估出血量方法 敷料使用后先用电子秤称重量,精确到1.0 g,所称敷料的差值除以1.05,为实际出血量[3]。

1.4 统计学方法 采用Stata 10软件分析。

2 结果(见表1)

表1 两组穿刺点出血量比较 mL

3 讨论

早产儿血压调节中枢发育亦不完善,动脉导管常延迟关闭,血容量不足,交感神经发育不成熟常致血压偏低[4],即使极少的出血也会给患儿的生长发育造成严重的危害。因此,尽量减少出血量对维持早产儿的生理稳定性有极其重要的作用。因早产儿皮肤薄,皮下肌层少,血管壁薄,且顺应性差,导致在退出导入鞘时血管壁及肌层不能及时收缩,在PICC导管的周围留有微小缝隙,这是PICC易出血的主要原因。本组有1例为重度营养不良,符合PICC置管条件早产儿,因置管后出血无法停止,遵医嘱拔除导管,本病例未算入观察对象。

4 PICC置管出血原因分析与对策

4.1 穿刺过程中手法不正确 在退出导入鞘针心时未及时按压导入鞘前端的静脉,要置入的导管未放置在恰当的位置,在置入PICC导管前血管内的血直接通过导入鞘流出。要求熟悉穿刺过程,加强操作过程训练,能熟练掌握操作过程者才可以进行操作。在退出针芯前左手食指及时压住导管鞘前端的静脉,阻止血液流出。

4.2 穿刺部位的不同,引起的出血有差异 桡静脉<贵要静脉、头静脉、正中静脉<大隐静脉,在关节处穿刺出血量大于避开关节处穿刺的部位。处理方法是在关节下方1 cm～2 cm处进行穿刺,尽量避开活动部位。

4.3 患儿哭闹、躁动等不配合情况可增加出血 在穿刺前给镇静剂,穿刺后在保证患儿舒适的状态下给安慰奶嘴、哺乳、安抚,必要时给镇静剂,如地西泮、苯巴比妥钠、水合氯醛等保持患儿安静。

4.4 穿刺部位下放置热水袋增加出血 在穿刺部位下放置热水袋可以抑制交感神经的冲动传导,使血管扩张,血流丰富,穿刺部位暴露,易于穿刺,但穿刺后由于局部血流丰富,更容易出血。巴曲酶是促进血小板的黏附、聚集与释放,并间接地促进出血部位的凝血酶原激活物及凝血酶的形成,具有止血作用。固定时导管穿刺点上方的小纱布换成吸收性明胶海绵,延长压迫时间到30 min,再覆盖3M无菌敷贴,弹性绷带固定。

4.5 置管后更换敷料致出血 因更换敷料过程中未能固定好导管,导管移位,引起出血。处理是在更换敷料时,由两人配合操作,一人固定好患儿置管肢体,一人由下向上轻撕3M无菌敷贴,在撕至一半时进行消毒,先固定好圆盘,再撕余下的一半,消毒后作“S”型固定,由穿刺点向四周按压,使贴膜下不留有空隙,避免导管被牵拉移位。使用中严格执行PICC护理常规,每班观察外露长度,防止导管滑动。

4.6 肝素用量过多抑制凝血 肝素为直接抗凝血药,对凝血过程的多个环节均有影响,是很强的抗凝血药。淡肝素用量不超过40 U/(Kg·d)[4]。正确配制是抽取6 250 U/mL的肝素液0.02 mL,注入0.9%氯化钠100 mL,则0.9%氯化钠中含1 U～5 U肝素。在穿刺过程中如果送管时间过长,用0.9%氯化钠代替淡肝素作为冲管液,能有效地减少肝素的用量。如因肝素用量过多,延长出凝血时间可用鱼精蛋白对抗。

4.7 穿刺技术不过关 重复穿刺多,出血也多,选择合适的静脉,加强训练,熟练掌握浅静脉穿刺技术者方能进行PICC操作。

4.8 患儿自身特点 早产儿的特点决定早产儿在穿刺中及穿刺后都不能配合操作,情绪变化会引起静脉压的增高。疼痛、制动等不适使患儿哭闹,反抗等会使静脉压增高,血液易通过针眼处渗出。患儿不配合也造成穿刺困难,特别是胎龄较大的早产儿,活动能力强,增加穿刺次数,进一步造成穿刺困难。镇静剂、安抚等措施后患儿安静,有利于穿刺成功和减少出血。另外,PICC导管在大于6 d的留置中在其周围形成纤维蛋白隧道,与导管紧密粘合。早产儿不能配合,肢体过度活动,导管没有留有受牵拉的余地,换药方法不正确容易导致导管移动,与周围组织分离,重新造成损伤,血液自血管中渗出。早产儿由于静脉细,穿刺针粗,水肿等原因,在上肢无法置管的情况下往往选择下肢,大隐静脉血管粗,血流充足,在上行中于内踝尖前方处位置表浅,行于皮下,易于穿刺,常选择此处作为穿刺点。

总之,采用改进方法后出血量明显减少,弹力绷带和吸收性明胶海绵合用与单独使用弹力绷带止血效果要好,值得推广使用。

[1]Pettit J.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters：Part 1.Detecting the most frequently occurring complications[J].Adv Neonatal Care,2002,2(6)：304-305.

[2]黄焕馨,罗爱明,高薇薇.PICC在新生儿监护室中的应用[J].现代临床护理,2005,4(4)：44.

[3]黎燕清,李卡露.国内静脉留置针临床应用新进展[J].护士进修杂志,2007,22(1)：24.

[4]楼建华.儿科护理操作指南[M].上海：上海科学技术出版社,2006：188.

[5]孙慧清,熊虹,时福芝,等.早产因素对新生儿血压的影响[J].中国儿童保健杂志,2004,12(2)：175.

[6]Kuebler JF,Jarrar D,Toth B,et al.Estradiol administrationimproves splanchnic perfusion following trauma Ohemorrhageand sepsis[J].Arch Surg,2002,137(1)：74.

Causative analysis of preterm infants with bleeding after accepting peripherally inserted central catheter and its countermeasures

Miao Aimei,Mao Zhijuan,Liu Aiping(Affiliated Hospital of Nantong University Jiangsu Province,Jiangsu 226001 China)

1009-6493(2010)2C-0513-02

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.024

缪爱梅(1970—),女,江苏省南通人,主管护师,本科,从事儿科临床护理工作,工作单位：226001,江苏省南通大学附属医院。

2009-05-26;

2009-12-20)

(本文编 寇丽红)