中心静脉导管治疗恶性胸腔积液的观察与护理

王凤荣,马金丽,李绪玲,何文杰

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症,常因积液量大,造成患者心肺功能不全,影响患者生存质量。恶性胸腔积液的治疗包括全身治疗和局部治疗,而单纯全身治疗往往达不到消除积液的效果,临床上需要结合局部治疗以缓解症状 ,改善预后[1]。我院自 2006— 09～ 2008— 04应用中心静脉导管行胸腔闭式引流,对78例恶性胸腔积液患者进行放胸水及注入药物治疗,缓解了患者胸闷、气喘症状,控制了病情,取得了满意的效果,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 78例恶性胸腔积液患者中,男43例,女35例,年龄32～ 78岁 ,平均 61岁 ,原发肿瘤分别为:肺癌57例 ,卵巢癌 2例,食管癌6例,胃癌3例,乳腺癌 5例,恶性淋巴瘤 5例。均经脱落细胞学和(或)病理组织学检查确诊为恶性肿瘤。将78例患者随机分为两组:A组(n=46),行中心静脉导管胸腔闭式引流,缓慢、持续引流胸腔积液后,注入力尔凡;B组 (n=32),每周胸腔穿刺放胸水后注入力尔凡。

1.2 材料

采用新乡市驼人医疗器械有限公司生产的一次性使用中心静脉导管包、安尔碘、2%利多卡因、肝素帽、3M透明敷贴、一次性无菌引流袋。

1.3 方法

1.3.1 胸腔内置管引流术

患者取坐位,骑跨在靠背椅上,面向椅背,双手平放于椅背上缘,重症体弱者取半卧侧胸位,穿刺侧手臂举起,穿刺点B超定位,常规消毒、戴无菌手套、铺无菌洞巾,用2%利多卡因自皮肤至胸膜局麻后,穿刺针连接注射器经穿刺点沿肋骨上缘与皮肤垂直进针,当有落空感,回抽出胸腔积液,证明穿刺成功。中心静脉导管的导丝沿注射器尾端缓慢注入,导丝进入10～ 15cm后轻柔退出注射器,再顺导丝插入扩张器 ,在导丝引导下缓慢送入中心静脉导管约10～15cm,抽出导丝,中心静脉导管用缝线固定并用3M透明敷贴覆盖置管处,并S形固定导管,连接引流袋。患者可自由体位,轻者可携袋离床活动,重症者可在床上选择舒适体位。根据患者情况,胸水引流尽量彻底,但为防止纵隔摆动,第1次引流量不大于800mL。24h引流量小于 50～ 100mL,经超声证实无积液时,胸腔内注入力尔凡50mg,关闭调速器,嘱患者变换体位以便药物与胸膜充分接触,于注药后24h再行持续引流,每周注射1～ 2次药物,持续注射3周。1月后评价疗效。

1.3.2 传统胸腔穿刺引流术

穿刺的部位、患者体位、穿刺方法、引流后注药及术后观察同胸腔置管引流术,每次穿刺引流后注入力尔凡50mg,连续3周。

1.4 统计学处理

采用 SPSS10.0软件进行统计分析,组间分析采用i2检验,P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

①全组46例均一次置管成功。引流管留置7～ 30d,引流胸腔积液1000～ 6900mL,平均引流积液 4200mL,无感染及引流管脱出 ,引流管阻塞 9例 ,12例出现不同程度的胸痛,均能耐受。②疗效评价:采用 WHO癌性胸腔积液疗效标准,CR:胸腔积液完全消失,胸闷、胸痛完全缓解持续4周以上;PR:胸腔积液减少50%以上,并持续 4周以上;NC:经治疗胸腔积液减少不足50%或较前增多;PD:积液显著增加或患者死亡;CR+PR为有效率(RR)。两组疗效见表1。

表1 两组的疗效对比(n,%)

3 护理

3.1 穿刺前做好患者心理护理

恶性胸腔积液患者大多数有胸闷、气喘、呼吸困难 ,患者及家属焦虑不安,护士向患者家属讲清治疗目的与方法,让其配合我们做好患者的心理疏导工作,取得理解与合作,也可让置管引流的患者现身说法,增强患者战胜疾病的信心。

3.2 穿刺时严密观察病情

穿刺过程中密切观察患者的病情变化,有无面色苍白、出冷汗、心悸、头晕、咳嗽等,可在穿刺中给与患者氧气吸入及对症处置。

3.3 导管引流的护理

妥善固定导管,防止脱落、扭曲,保持引流通畅。控制引流速度小于50mL/min,24h引流量不超过 2000mL。观察引流液的颜色、性状、量,并准确记录。穿刺部位每周更换无菌敷贴 1～ 2次,局部有红肿、渗液、渗血要及时换药,严格无菌操作,每日更换引流袋。引流袋的位置应低于胸腔穿刺点 ,离床活动时可将引流袋悬吊于腰带上。导管阻塞时,给与稀释肝素10mL(250mL生理盐水+肝素12500u)冲管,如仍不通 ,用生理盐水反复冲管,必要时用导丝再通。

3.4 胸腔内注药的护理

24h引流胸腔积液少于50mL,X线证实肺复张满意后,遵医嘱给与胸腔注药,确保导管在胸膜腔内,避免药物外渗。反复回抽,使药物与积液混匀,指导患者15min变换体位一次,连续3～ 5次。注意观察用药后有无发热、胸痛、乏力、恶心呕吐等不良反应,遵医嘱给与止吐、止痛药物治疗。

4 讨论

通过78例恶性胸腔积液的观察与护理,我们发现应用中心静脉导管治疗恶性胸腔积液与常规胸腔穿刺治疗恶性胸腔积液有很大的优越性。安全性能好,中心静脉导管设计为血管内置管 ,导管柔软有弹性,组织相容性好,创伤小;减少了患者反复穿刺引起的痛苦;减少了多次穿刺引起组织损伤及多房性包裹性积液等并发症[2];引流系统密闭,可长期引流而不易引起气胸和胸腔内感染;引流速度可随时调整,避免排液过快引起虚脱及纵隔摆动、复张性肺水肿等严重并发症[3];可随时排液及注药,可随时留取标本送检,利于调整治疗用药及疗效观察;携带方便,不影响活动和睡眠,有利于患者的自我护理。中心静脉置管治疗恶性胸腔积液,优点明确,安全有效。护理人员只有熟练掌握此种治疗方法的护理要点及相关知识,做好患者心理护理及导管引流的护理,减少和预防并发症的发生,保证胸腔置管引流成功,促进病人早日康复。

[1] 陈振东,孙燕,王肇炎.实用肿瘤并发症诊断治疗学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1997,146

[2] 孙静,胜照杰,贺明霞.力尔凡联合顺铂治疗恶性胸水的临床观察[J].河南肿瘤学杂志,2003,16(3):193-194

[3] 陶小秀,田玉珍.中心静脉导管治疗结核性胸膜炎的护理体会[J].临床肺科杂志,2006,11(2):270