宫腔镜下输卵管插管注射不同浓度 M TX治疗输卵管妊娠的疗效分析

马秀娟,刘 杨,熊智慧,鲍红荣

(临安市人民医院,浙江 临安 311300)

近年来异位妊娠发病率呈上升趋势,且年龄也在逐渐年轻化,尤其在我院异位妊娠占住院总人数的比较很大。我院保守治疗异位妊娠方法也主要以全身用药为主,已经很规范。而输卵管局部治疗可减少药物的全身副作用,并使局部病灶浓度最大化,达到最佳治疗目的。对于输卵管插管下M TX的治疗剂量,尚无统一认识。本文探讨三个不同治疗量的氨甲蝶呤(M TX)对于输卵管妊娠结局的影响、药物副反应及血药浓度的变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取125例符合异位妊娠保守治疗且成功进行输卵管插管病例,生命体征平稳,无急性腹腔内出血体征,血β-HCG200-1000U/L者 69例 ,β-HCG1001-2000U/L者 30例,β-HCG2001-3000U/L者26例,B超提示子宫附件包块直径≤4.0cm,血液动力学稳定,肝、肾功能正常。年龄17～ 34岁 ,平均 (25.3±4.5)岁 ,停经 33～ 56d,不规 则阴道出血 112例,轻微腹痛76例;初孕妇95例,经产妇30例。随机分成三组,A组 40例、B组 42例、C组 43例,三组平均年龄、孕龄,治疗前血β-HCG水平、附件包块直径、阴道出血等差异无显著性,具有可比性。

1.2 治疗方法

宫腔镜插管前2h肛门用米索前列醇2片,患者在腰麻(我院宫腔镜治疗习惯用 )下取膀胱截石位,常规外阴、阴道消毒,患者体位尽量取头高脚低位,使盆腔内的积血尽可能到达盆腔底部最低位置,先行后穹窿穿刺,若抽吸到积血处尽量多地吸除血液,同时用生理盐水冲洗数次,尽量达到水清为止。扩张宫颈,5%葡萄糖液为膨宫介质。置入宫腔镜检查镜体,观察宫腔全貌 ,找到患侧输卵管开口,对准输卵管开口插入导管,遇到阻力时拔出管芯,经导管缓慢 (约5min)注入预先配制的不同浓度 M TX,结束后再用10%氯化钾2mL冲洗导管内残留的药物。停留3min,将导管与镜体一同拔出,病人于手术台上静卧10min后护送回病房。

1.3 观察指标

治疗后严密观察生命体征 ,腹痛、阴道出血情况。各组病例术后 1h、 3h、8h测定 M TX血药浓度 ,于术后 2、 5、 7、10d连续监测血 HCG,于3、7d查 B超、肝肾功、血常规等,记录副反应。判定标准:(1)治愈:治疗后血 HCG连续三次下降,且每次下降幅度均超过15%;或入院与出院时下降超过70%,无明显腹痛或只有轻微腹痛,B超提示包块未增大或缩小。(2)失败:腹痛加剧,出现腹腔内出血体征,HCG不下降或持续上升,包块无明显缩小或增大,出现手术适应证进行剖腹探查为失败。(3)副反应:谷丙转氨酶异常 ,白细胞下降,口腔溃疡、恶心呕吐。

1.4 统计学处理

采用i2检验,P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

表1 各组治疗情况

3 讨论

在输卵管妊娠的保守治疗中,M TX无论是全身用药还是局部用药 ,已应用多年 ,均已定论。M TX治疗异位妊娠是安全、低毒的[1],该药对以后的妊娠无副作用,不增加流产率或畸形率,也不增加以后其他肿瘤的发生率[2],肌注50mg MTX,血浆水平迅速上升,1h达峰值5.8×10-6m/L,约持续7.5h,可抑制 DN A的合成,到 48h血浆 MTX水平持续超过10-8m/L,为出现临床毒反应的阈值转效点[3],本文显示局部注射最大峰值全部低于肌注 ,且 M TX无论用 50、65、80mg用药8h后均测不到。

宫腔镜下输卵管插管注射不同浓度 M TX,注药后分三个时间段来测定全身血药浓度的变化。A、B、C三组资料中,不同药物浓度形成的血药浓度无明显的差异,说明 M TX在50～ 80mg治疗量区间内 ,药物到达全身的浓度无差异 ,提示与局部治疗剂量无关,可根据病情选择用量。

输卵管局部注射 M TX,一部分药物会进入盆腔,在盆腔经腹膜吸收进入全身血液循环,对机体产生药物副作用;一部分药物在输卵管黏膜内吸收进入全身血液循环,对机体产生药物副作用。但在经过腹膜、黏膜再吸收后均已经过了病灶区的循环,故在病灶区的药物浓度为最大,血药浓度在经过全身循环后又可再次回到病灶区产生治疗作用。病灶区是双重的药物作用,具有药物作用更持久性,治疗效果也应该优于全身用药。M TX对输卵管黏膜有不同程度的损害,在24h内可用四氢叶酸(CF)逆转,并无长期的致突作用[3]。本组资料 A、B、C三组中分别有1、1、2例出现较轻的副反应,主要为胃炎、口腔炎、转氨酶升高、骨髓抑制等,但很快就消失了。因局部治疗到达全身的血药浓度较低,消失的也快。有报道全身用药副反应发生率为10%～50%,而局部用药极少发生。

M TX治疗的第3天,有一部分病人一过性的 HCG升高,并非治疗失败,而要3d后继续复查,最终入院与出院下降70%判定为治愈,出院后复查 HCG三组均无一例再次升高。M TX局部治疗前几天,可能是药物自身的衍生物细胞内谷氨酸聚合反应增加了 HCG代谢,或者是滋养细胞坏死 HCG释放到母体血液循环中所致。所以插管后三天的第一复查HCG医生应做到心中有数,与病人交代好病情,以期得到治疗上的配合。因为保守治疗的病人是非常关心 HCG的化验指标的,要给病人树立治疗的信心,同时也要注意滋养细胞增生能力,以防止治疗失败而导致的输卵管破裂。

三组的治愈率无明显的差异,在增加治疗剂量时不增加治愈率,说明在50～ 80mg间尽量选择低浓度治疗量,以减少药物对输卵管黏膜的不必要破坏作用,保证输卵管黏膜的完整性。A、B、C三组的平均住院时间差异无显著性,说明不同M TX用药剂量不增加治疗时间。

[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学 [M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004,1437-1439

[2] 庄依亮,李笑天主编.病理产科学 [M].北京:人民卫生出版社,2003,67-81

[3] 李玉斌,李伟.氨甲蝶呤治疗异位妊娠的临床应用 [J].国外医学妇产科学分册,1996,23(4):220-222