彩色多普勒超声在输卵管妊娠保守治疗效果中的评价作用

王维英，徐倩君，查文，吕康泰，杨大震，杨玲，余晶晶

(南京医科大学附属南京妇幼保健院1.超声科，2.妇科，江苏南京 210004)

异位妊娠的发病率近年呈上升趋势，而输卵管妊娠(tubal pregnancy，TP)又是异位妊娠中最为常见的一种，约占95%［1］。相对于手术治疗的创伤及并发症，保守治疗是输卵管妊娠治疗优先选择的方法，既保护了女性的健康，又满足了以后对生育的要求。彩色多普勒超声因其无创及独特的实时成像功能，逐渐成为观察输卵管妊娠包块情况，评价保守治疗效果的最佳手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取50例我院2008年1月至8月间生命体征平稳且本人自愿要求保守治疗的单侧输卵管妊娠患者，年龄21～40岁，平均28岁。其中有明显停经史者45例，阴道流血史者36例，腹痛史者12例。在彩色多普勒超声下宫内未发现孕囊，而在一侧附件区见到典型的输卵管妊娠包块。每位患者于首次检查日查血β-HCG，要求≥1 000 U·L－1。所有入选病例均无明显保守治疗禁忌证。

1.2 设备

本组患者检查全部采用意大利百盛ESAmylab 90彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，声束与血流夹角≤60°。

1.3 方法

1.3.1 彩色多普勒超声检查 患者取仰卧位，膀胱适度充盈(少数需立即检查者经导尿管向膀胱灌注适量生理盐水)，于耻骨联合上做纵、横、斜不同角度扫查，多切面观察子宫、附件，了解输卵管妊娠包块的部位(包块内未见胚胎原始心管搏动)，测量包块大小，观察其形态、内部回声及彩色多普勒血流信号，频谱多普勒测血流阻力指数(RI)值，选择最佳图像，超声工作站同步记录。

1.3.2 治疗及监测 每位患者根据情况分别给予甲氨喋呤(MTX)、米非司酮或进行介入栓塞等方法进行干预，于治疗过程中进行彩色多普勒超声跟踪检查，测量输卵管妊娠包块大小、血供情况。包块血流信号分为无血流(不丰富)、点状及短棒状血流信号(稍丰富)、半环状及环状血流信号(丰富);RI﹤0.4为极低阻力，0.4～0.5 为低阻力，～0.9 为高阻力。

1.3.3 疗效判断 保守治疗成功标准:治疗期间患者生命体征平稳，无急腹症出现，彩色多普勒超声监测见包块直径逐渐缩小直至消失，血流信号也逐渐消失，血β-HCG降至正常，恢复月经。保守治疗失败标准:治疗期间患者出现急腹症情况，血β-HCG上升或较治疗前水平下降﹤15%，彩色多普勒超声监测见包块未缩小或反而增大，包块血流信号无变化或变丰富，腹腔积液明显增多。

2 结 果

本组50例患者临床均诊断为输卵管妊娠。彩色多普勒超声在一侧附件区发现特征性包块(图1)，为周边高回声区内为小暗区，又称Donut征，部分包块周边见点状血流信号(图2)。保守治疗成功组中包块最大4.8 cm，最小1.0 cm，平均 2.8 cm，失败组中包块最大4.5 cm，最小 3.1 cm，平均 3.5 cm。包块血流不丰富19例，血流稍丰富23例，血流丰富8例(表1);血流的RI:极低阻力17例，低阻力11例，高阻力3例(表2)。其中34例为单纯包块，14例包块合并少量子宫直肠窝积液(成功组12例、失败组2例)，2例合并髂窝三角积液(均在失败组中)。保守治疗成功46例，包块直径逐渐缩小最终消失，血流信号消失，血β-HCG降至正常;保守治疗失败4例，采取手术治疗，保守治疗成功率为92%。

图1 输卵管妊娠包块的典型声像图，周边高回声区内为小暗区，呈 Donut征

图2 输卵管妊娠包块周边见点状血流信号

表1 输卵管妊娠包块治疗前成功组与失败组血流信号强弱比较 例

表2 输卵管妊娠包块治疗前成功组与失败组血流RI分类 例

3 讨 论

3.1 病例的选择

本组病例每位患者于首次检查日查血β-HCG，均要求大于1 000 U·L－1。β-HCG是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，具有高度的敏感性及特异性。血清β-HCG与滋养细胞的活性和数量相关。高水平β-HCG不仅说明滋养细胞活力而且说明滋养细胞浸润输卵管的深度，当β-HCG＞6 000 U·L－1时滋养细胞浸润深度可达肌肉或浆膜层［2］。目前β-HCG作为输卵管保守治疗的预测和监测指标已经得到公认。异位妊娠时体内β-HCG水平比宫内妊娠低，本研究病例均选择β-HCG≥1 000 U·L－1，结合彩色多普勒超声显示的附件区包块，既说明了输卵管妊娠的存在，又对之后的保守治疗监测提供另一客观的参考值。

3.2 输卵管妊娠包块超声表现与保守治疗效果的关系

包块大小:临床上输卵管妊娠保守治疗适应证通常选择包块直径 ＜4 cm［3］，而本研究中包块最大达4.8 cm，仍然选择了保守治疗，并最终保守治疗成功，说明随着医疗水平与技术的发展，包块大小可能已经不是采取保守治疗与否的唯一标准。有学者对350例大样本研究发现，输卵管妊娠包块的大小并不影响保守治疗成功率［4］。但也应当指出，输卵管妊娠包块越大治疗的周期则越长，相对的监测则越要密切，故临床对输卵管妊娠包块采取保守治疗时在包块大小的选择上仍应慎重。

包块血流:发育正常的异位妊娠与宫内妊娠一样在妊娠3周末开始建立胎盘血液循环，异位妊娠的受精卵着床后局部形成蜕膜，母体动脉血进入滋养层间隙，形成具有特征性的血流信号。而胚胎死亡后，滋养层血流就会很快消失。成功组中包块探及血流的比例(28/46)明显低于失败组(3/4);随着治疗的进行，成功组包块血流逐渐消失，而失败组包块血流则无明显改变，甚至血流变丰富。频谱多普勒测得的两组包块血流RI值在0.5以下居多。以此可以看出通过监测包块的血流状况，可间接反映在输卵管着床后的血供情况，从而判断胚胎的存活状况，为临床进一步治疗提供参考。

3.3 腹腔积液超声定量对保守治疗效果的影响

临床保守治疗一般选择无明显内出血情况的患者，大量腹腔积液则可能是输卵管妊娠破裂的征象。有报道约80%的输卵管妊娠患者超声检查发现子宫直肠窝积液［5］，当腹腔积液量≥300 ml时，输卵管妊娠破裂的可能性则明显增高［6］。本研究中保守治疗成功组中12例合并少量子宫直肠窝积液，但2例合并髂窝三角积液的患者最终因保守失败而采取手术治疗，从中可以看出少量的子宫直肠窝积液并非输卵管妊娠保守治疗的绝对禁忌证［7］。当髂窝三角出现积液时必须提高警惕，包块有可能存在活动性出血点，当腹腔积液达到中等量以上时则高度提示输卵管妊娠破裂的可能，此种情况下应当结束保守治疗采用手术治疗，以免耽误病情。经腹超声克服了经阴道超声对于髂窝三角处积液显示的不足，提高了对输卵管妊娠间接征象的诊断。同时，结合患者临床症状，如血红蛋白降低、血压下降、脉搏数减少等，不难诊断输卵管妊娠破裂而导致的出血。

总之，彩色多普勒超声是输卵管妊娠的首选影像学检查方法。在彩色多普勒超声下结合临床的征象及实验室检查β-HCG，能早期诊断输卵管妊娠。在保守治疗过程中，彩色多普勒超声能实时监测包块大小、血供情况等，并为临床保守治疗效果提供客观评价。

［1］乐杰.妇产科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2002.

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［3］CANIS M，SAVARY D，POULY，J L，et al.Ectopic pregnancy:criteria to decide between medical and conservative surgical treatment?［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2003，32(7 Suppl):S54-63.

［4］LIPSCOMB G H，STOVALL T G，LING F W.Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy［J］.N Engl J Med，2000，343(18):1325-1329.

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［6］FAUCONNIER A，MABROUK A，SALOMON L J，et al.Ultrasound assessment of haemoperitoneum in ectopic pregnancy:derivation of a prediction model［J］.World J Emerg Surg，2007，2:23-29.

［7］BIGNARDI T，CONDOUS G.Does tubal ectopic pregnancy with hemoperitoneum always require surgery?［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33(6):711-715.