罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞用于剖宫产术的临床观察

陈守坚 黄磊 叶强 粱玉英 胡艳

(广东省东莞市清溪医院麻醉科 广东 东莞 523660)

剖宫产手术麻醉不良反应较多,如何提高孕产妇麻醉舒适度和麻醉满意度,值得关注。罗哌卡因是一种新型酰胺类局麻药,具有感觉-运动阻滞分离特点。本研究观察 0.5%罗哌卡因 10mg腰硬联合阻滞在剖宫产术的效果,并与 0.5%布比卡因对比,探讨罗哌卡因腰麻在剖宫产术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择ASAⅠ～Ⅱ级,妊娠足月、单胎初次剖宫产产妇 90例,年龄 21～38岁,体质量 54～88kg,身高 150～172cm,无椎管麻醉穿刺禁忌及严重合并症。3组患者年龄、体质量、血压、心率、孕期等比较无统计学意义。所有病例随机分成 3组,每组 30例 。R1组 1%罗哌卡因 10mg+10%葡萄糖1mL;R2组 1%罗哌卡因 10mg+10%葡萄糖 1mL+3%麻黄素0.5mL;C组:0.5%布比卡因 2mL。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测心电图、血压、心率和血氧饱和度。常规面罩吸氧,建立静脉通路,6%羟乙基淀粉500mL快速静滴。患者取右侧卧位,L2、3间隙为穿刺点,穿刺成功后以 0.2mL/s速度从针头向注入局麻药 2.0～2.5mL,头向置入硬膜外导管 3～3.5cm,迅速平卧。平卧后即统一调整手术床左倾 15°～30°,手术开始时复位。有麻醉作用减弱则硬外注入2%利多卡因 5～8mL。术中若收缩压低于基础值 30%或90mmHg,静注麻黄素 10～15mg处理。心率低于 55次/min,静注阿托品 0.3～0.5mg,术中续液以复方林格液 500～1500mL酌量输入。术后全部保留硬膜外镇痛。

1.3 监测指标和评定标准 ①连续监测 BP、HR、SPO2;观察记录患者恶心呕吐、低血压等不良反应发生率。②感觉阻滞最高平面和感觉阻滞持续时间,针刺法注药后每隔 3～5分钟连续测定。感觉阻滞持续时间以感觉阻滞由最高平面消退至T10节段时间计算。③运动神经阻滞程度和运动阻滞持续时间。采用改良 Bromage评分:0级:无运动阻滞(髋、膝、踝关节运动自如),1级:为不可抬腿但可屈膝;2级:不能屈膝但可动踝;3级:不能动踝但可动脚趾;4级:完全运动麻痹。运动阻滞时间为阻滞开始至恢复到 0级所持续时间。④麻醉后肌松程度,由手术医生评定分不松、较松、很松三级。⑤观察记录手术开始到新生儿娩出时间,新生儿娩出后 1分钟和 5分钟 Apgar评分。⑥问卷调查。产妇在感觉和运动阻滞后填写问卷,调查患者对麻醉后双下肢麻痹的心理感觉和麻醉满意度。

2 结果

2.1 感觉和运动神经阻滞比较 感觉和运动阻滞持续时间 C组 ＞R2组 ＞R1组,差异有显著性,感觉阻滞最高平面 R1组则明显低于 R2和 C组(P＜0.05)。R1组运动阻滞的 Bromage分级与 R2组相似,1、2级频率明显高于 C组,见表 1。肌松效果 C组明显优于 R1组和 R2组(P＜0.05)见表 3。

2.2 3组麻醉给药前后平均动脉压变化 3组麻醉后血压均有显著性下降(P＜0.05),R1组降幅大于 R2组但差异无显著性,C组降幅则显著大于 R1组和 R2组,见表 2。下肢麻醉不适感 C组明显高于 R1、R2两组,麻醉满意度 R1组显著高于 R2组和 C组(P＜0.05)见表 3。

2.3 手术开始到新生儿娩出时间,新生儿Apgar评分无明显差异,3组产钳使用率无显著性差异。

2.4 不良反应 C组出现 3例呼吸困难,R1组出现 1例,程度较轻;各组寒战现象无可比性。研究中 3组均未发生严重神经系统并发症。恶心呕吐发生率R2组 ＞C组 ＞R1组(P＜0.05)见表 4。

表1 3组感觉阻滞和运动阻滞情况比较()

表1 3组感觉阻滞和运动阻滞情况比较()

注:与 R1组比较,△P＜0.05,△△P＜0.01

组别 例数 感觉阻滞最高平面 运动阻滞 Bromage评分 感觉阻滞时间 运动阻滞时间＞T4 T4～ T6～ ＜T101级 2级 3级 4级(, min)(,min)R1组 30 0 0 30 0 1 16 10 3 55±13 107±16 R2组 30 1 14△ 16△ 0 2 17 11 1 83±14△ 122±21△C组 30 3 19△△ 8△△ 0 0 2△ 17 11△ 133±19△△ 256±26△△

表2 3组麻醉给药前后平均动脉压(MAP)的变化比较(,mmHg)

表2 3组麻醉给药前后平均动脉压(MAP)的变化比较(,mmHg)

注:与麻醉前基础值比,△P＜0.05,与 R1组比,★ P＜0.05

组别 例数 麻醉前基础值 腰麻注药平卧后 新生儿取出后 术毕 术后 2小时R1组 30 89.3±10.3 76.4±9.8△ 74.3±9.2△ 78.2±9.7 83.7±10.4 R2组 30 87.6±9.8 72.2±9.5△ 69.7±10.1△ 75.1±9.5△ 81.3±9.9 C组 30 88.4±10.1 62.6±11.1△★ 68.6±9.6 71.2±10.2△★ 78.8±11.2△

表3 3组麻醉效果比较(例)

表4 3组麻醉不良反应比较(例,%)

3 讨论

本研究采用重比重 0.5%罗哌卡因 10mg,观察对比其与罗哌卡因加用麻黄素和布比卡因在剖宫产中的麻醉效果。结果显示,布比卡因组起效时间最快,运动阻滞最佳,肌松效果评定也显著优于其他两组。感觉阻滞和运动阻滞持续时间C组＞R2组 ＞R1组;罗哌卡因加用麻黄素相应延长了感觉和运动阻滞时间但增加了恶心呕吐发生率。观察中罗哌卡因组起效虽慢于布比卡因,但并不延长手术等待时间,所有患者在麻醉平卧,消毒铺巾后即可达到手术要求。新生儿娩出时间、产钳使用率、新生儿出生后 Apgar评分 3组差异也无统计学意义,表明该剂量罗哌卡因阻滞效能弱于布比卡因但并不影响手术进程和母婴安全。

循环影响方面,3组麻醉后血压均出现下降,C组血压下降的幅度明显大于 R1、R2组,这应和C组阻滞平面较高及其运动阻滞显著强于罗哌卡因组、阻滞区域肌泵作用明显受到抑制有关。C组麻醉后使用药物提升血压的比例远远高于R1组和 R2组,且其血压恢复的时间较长,程度较缓慢。椎管内麻醉导致交感阻滞血管扩张引起低血压,低血压的发生率与阻滞平面直接相关,感觉阻滞平面达 T4以上者低血压的发生率明显增加,腰麻感觉阻滞平面不宜超过 T6[1]。腰麻麻醉平面与局麻药剂量、比重、给药方向和体位等因素相关,腹部手术穿刺点宜选用 L2、3间隙[2]。孕产妇的生理改变,腰麻平面极易向胸段扩散,腰麻用量宜减少 40%～50%[3]。本研究中,3组药物比重 R1组 ＞R2组＞C组,为便于观察对比,注药方向统一头向注药,R2组和 C组阻滞平面较R1组明显偏高。有研究指出剖宫产罗哌卡因腰麻最适宜的剂量为12.5mg[4],本研究采用更小剂量 10mg,阻滞平面全部集中于 T6～T10,循环影响小,麻醉效果良好,与周孟虎等[5]提出低浓度(＜0.75%)小剂量(＜12mg)罗哌卡因腰麻不是剖宫产手术的理想选择的观点不符。与这可能与笔者采用局麻药比重较为合理,且均在术毕前 15分钟硬外腔注入镇痛负荷量连接硬膜外镇痛有关。

麻醉舒适性和满意度调查是我们关注的重点。R1组满意度最好,C组则最低。调查显示,患者最不满意的方面是下肢麻痹不适、恶心呕吐、呼吸困难胸闷不适。特别是双下肢长时间的麻痹,部分患者难以忍受,烦躁焦虑。布比卡因运动阻滞最强,阻滞时间过长,术后一般 3～5小时患者仍然处于双下肢麻痹状态,罗哌卡因组大部分术后很快恢复运动功能,麻痹不适感显著减少。恶心呕吐发生率C组和 R2组分别达 43%和 33%,显著高于R1组 6.7%的发生率,与易杰等[6]观察结果相似,主要与R2、C组阻滞平面过高和低血压有关。研究中发现R2组阻滞平面易于升高,但很少出现呼吸困难,血压的下降也相对和缓,多表现为颜面部潮红、鼻塞等交感阻滞症状。布比卡因高平面阻滞则常常出现呼吸困难、胸闷不适,这与罗哌卡因低浓度时显著的感觉-运动阻滞分离特性有关。布比卡因虽然提供了最佳的手术肌松效果,却显著增加了患者术中、术后各种不良感受,应引起我们注意。

剖宫产术术时较短。美国妇产医学院(ACOG)和美国麻醉医师协会(ASA)指南,对剖宫产术区域阻滞麻醉要求是:起效迅速,可持续维持手术开始 30分钟内需要[7]。本研究中 0.5%重比重罗哌卡因 10mg在 T10平面的感觉阻滞时间达到(55±13)分钟,阻滞效果和时间较为合适,术后运动恢复快,副作用少,舒适性和满意度高,适宜用于剖宫产腰麻-硬膜外联合阻滞。但必须重视的是,手术时间过长则需及时硬膜外用药,以免腰麻作用消退造成不良影响。

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