产前二维及三维超声诊断胎儿畸形的对比研究

2010-06-20杜娟张桂云金影徐晓娟史子敏

中国临床医学 2010年4期

杜娟张桂云金影徐晓娟史子敏

(辽河油田中心医院功能科,*循环内科,**消化内科,辽宁盘锦 124010)

美国RADIUS(产前常规超声诊断)研究小组的一组报告发现 ,在初级医疗机构中胎儿畸形的超声检出率仅为16%。也有报道[1]二维超声对胎儿畸形的检出率为40%～70%,这些结果表明超声技术仍需不断革新以提高胎儿畸形的诊断水平。自20世纪90年代中期以来三维超声技术应用于临床[2]。近年来,我们对部分孕妇进行了产前的三维超声检查,评价其在产前诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2006年1月—2008年12月来我院就诊的合并胎儿畸形的孕妇40例 ,孕周 16～42周 ,平均(29.7±5.6)周。39例为单胎妊娠,1例为双胎妊娠。

1.2 仪器与方法 Philips公司生产的 iu22三维超声成像仪 ,经腹三维容积探头(频率2.0～6.0 MHz)。三维图像采集及重建方法见相关文献 ,成像模式包括表面成像、透明成像和多平面成像。表面成像模式用于观察胎儿的体表结构 (如面部结构、肢体、外生殖器等);透明成像模式用于观察胎儿的脊柱、肋骨、颅骨等骨性结构;多平面模式通过三个相互垂直的平面上的平行移动和旋转对感兴趣区的结构进行多角度的观察。所有受检者先常规作二维超声检查,再由同一操作者行三维超声检查,比较两者对胎儿畸形的诊断水平,并探讨两者提供的诊断信息有无差别。

畸形检出率(%)=二维(或三维)超声检查确诊的畸形数/引产及追踪随访发现的畸形数×100%观察的指标包括病变的显示清晰度、直观性、立体感、病变与周围结构的解剖关系等。

1.3 统计学处理配对计数资料的比较采用 Mc-Nemar。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿畸形部位及诊断水平评价在40例孕妇41个胎儿中,引产及追踪随访共确诊胎儿畸形65处。肯定诊断并与结果相符的二维超声有48处,三维超声则为59处。65处胎儿畸形中,二维及三维超声均漏诊唇裂畸形和右室双出口畸形各1处,二维超声另漏诊腭裂1处。1例唇裂合并腭裂畸形二维超声疑为唇裂,未发现其他异常;三维超声清楚显示唇裂的范围、部位,确诊为唇裂,并通过透明成像最大回声模式疑诊合并有腭裂,经引产证实(图1)。二维超声疑9例胎儿畸形有异常,但不能肯定诊断;三维超声则为2例。三维超声的畸形检出率(90.7%)较二维超声(73.8%)明显提高(P＜0.05)(表 1)。

图1 二维及三维成像图片的对比

表1 二维超声、三维超声的畸形检出率对照

2.2 诊断信息评价三维超声检出的 65处胎儿畸形中 ,31处(53.4%)三维超声提供了更丰富的诊断信息(图2～4)。在评价胎儿颅面部、脊柱四肢及体表的畸形时明显优于二维超声,其百分率分别达到76.4%、100%、83.3%。但在评价 8例胎儿胸腔内畸形(包括心脏畸形)时 ,仅有 1例(12.5%)较二维超声提供了更多的信息。本研究中未发现三维超声检查不如二维超声的病例(表2)。

图2 二维及三维成像图片的对比

表2 三维及二维超声评价胎儿畸形时提供的诊断信息

3 讨论

二维超声需要反复扫查感兴趣区方能形成其三维印象 ,这一过程受操作者的诊断水平及熟练程度等诸多因素的影响。对一些复杂的胎儿畸形 ,即使是经验丰富的操作者也难以准确判断其解剖关系。三维超声借助计算机的控制 ,获得一系列角度和距离相等的二维图像 ,并将其精确地定位于三维容积数据库中 ,可最大程度避免人为因素的干扰[3]。随着相关技术的进步 ,三维超声已进入临床实用阶段。

本研究结果表明,三维超声的诊断水平比二维超声明显提高(90.7%比73.8%),其中能够显著改善诊断水平的部位主要是胎儿的颅面部及脊柱、四肢。三维超声在颅面部畸形的诊断中优于二维超声已有较多报道[2-3]。胎儿脊柱、四肢的畸形因曲率变化复杂,在一个平面上难以全面观察,其立体形态及解剖关系很难被二维超声显示 ,容易漏诊或不能确定诊断 ,如成骨发育不全合并骨折等畸形二维超声较难准确判断,脊柱裂脊膜膨出不明显时脊柱的结构中断,如无丰富经验二维超声也难以显示。三维超声则能在一幅图像中直观显示上述结构的空间关系和整体形态,较全面地反映病变的图像特征。本组1例纵隔肿物二维超声难以判断其具体位置关系,三维超声多平面成像通过在三个相互垂直的平面上显示其与心脏、脊柱的关系,准确地判断其位于纵隔内。有研究发现,二维超声难以详细观察的胎儿面部、耳朵、手指等结构,三维超声则可清晰显示,三维超声也比二维超声能更准确地显示严重的屈曲畸形,如足内翻、食指架叠中指等,但对胎儿胸腔及腹腔等体内的畸形,三维超声大多无帮助。

三维超声诊断胎儿颅面部、脊柱、四肢及体表的畸形时可提供更多诊断信息 ,而在评价胎儿胸腔内畸形时仅有1例(12.5%)较二维超声优越。在显示胎儿颅面、四肢、体表等结构时 ,因这些结构直接与羊水相邻 ,表面成像能直观显示其立体形态;胎儿脊柱及四肢的骨性结构与周围软组织灰阶水平也存在一定差异 ,透明成像能整体显示其空间关系;胎儿体内结构的三维结构重建多效果不佳 ,但可选择多平面成像方式行多平面、多角度的观察。对容积成像效果不理想的病例 ,多平面成像模式能做到不损失容积数据库中的图像信息 ,同时也更容易认识到成像过程中产生的各种伪像,避免造成误诊,这也可以解释本研究中未发现三维超声不如二维超声的病例。

目前三维超声仍存在一些局限性 ,如胎动、羊水量多少的影响 ,观察方向的限制等。特别是在感兴趣区与周围组织灰阶差异不明显的情况下 ,三维超声容积成像模式不能有效地将两者的界限区分开来,这在一定程度上限制了其应用。如能采用特殊的数据提取算法或提取其他类型的超声信号在这方面形成突破 ,则将在临床上发挥更重要的作用。