舒芬太尼联合罗哌卡因在臂丛神经阻滞术后镇痛中的临床作用

贾伟

(湖北省黄石市第一医院麻醉科 湖北黄石 435001)

进行区域神经阻滞手术以后,使用局部麻醉药物用于镇痛作用目前已经在临床上广泛应用。近些年来,有人在局部麻醉药物应用中加入阿片类药物联合运用于镇痛,关于此种方法对手术后镇痛作用效果的影响程度,相关研究文献得出的结果显示不完全一致。本研究观察在连续臂丛神经阻滞术后镇痛中舒芬太尼是否可增强罗哌卡因的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例行臂丛神经阻滞术后镇痛的患者为2006年2月至2009年8月住院或者急诊拟实施上肢手术的病人,ASA评级为Ⅰ或Ⅱ级,患者年龄为19～68岁,体重42～75kg,男性患者为32例,女性患者为21例。患者采取的手术类型为:上肢骨折内固定术、内固定取出术、肌腱血管清创吻合术等。上述所有患者已经排除对酰胺类局部麻醉药物有过敏史和明显心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全和凝血功能障碍史的患者,排除掉阿片类药物过敏、滥用史和3周内服用单胺氧化酶抑制药物的患者。

1.2 分组

上述所有患者随机被分成2组:观察组为50μg剂量的舒芬太尼药物+0.225%浓度的罗哌卡因药物共100mL;对照组为0.225%浓度的罗哌卡因药物100mL。

1.3 麻醉方法

上述患者手术前常规6h禁饮食,手术前30min肌肉注射阿托品0.5mg和0.1g苯巴比妥钠。进入手术室以后开放静脉途径,鼻导管方法吸氧,同时予以ECG、BP、HR及SPO2等生命体征指标水平监测。患者取平卧位置,头偏向对侧位置。常规予以手术部位消毒,局部麻醉以后应用20G型号的外周静脉套管针在环状软骨平面位置上,针要与皮肤成45°的角度,针尖朝向同侧的下肢,沿着中斜角肌内侧缘和锁骨下动脉搏动外侧位置进针,可触及到明显的异物感或者有明显突破鞘膜的感觉就可以将针芯退出,最后将穿刺针的外套管向前轻轻推进去大约0.5cm的深度,回抽没有血液出现和气体吸出则可以予以固定。通过此套管装置注射进去2%浓度的利多卡因药物20mL+0.75%浓度的布比卡因10mL+1∶20万肾上腺素混合液共30mL,手术结束以后接上注药泵行患者自控方式镇痛。两组背景剂量均为4mL/h,自控药量每次3mL,锁定时间20min。

表1 2组患者术后疼痛程度比较

表2 2组治疗后12个月随访复发率比较

1.4 观察指标

观察和记录2组所有患者手术以后第0、2、4、8、16小时等不同时间点的疼痛程度,采用VAS方法予以疼痛程度评估(0～2分为无痛或者有轻微性质的疼痛,3～6分为中等程度的疼痛,但患者还可以忍受该程度疼痛,7～10分为严重程度的疼痛,患者常常无法忍受);2组患者手术结束后第8、12、24和48小时的镇痛泵总按压次数;不良反应的发生情况:恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒和呼吸抑制等异常症状以及是否因为疼痛原因导致采用其他的镇痛药物控制疼痛。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计数资料用t检验,率采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后第0、2、4、8、16小时等时间点的疼痛程度比较

2组患者术后第0、2小时的VAS评分数值,差异无统计学意义(P>0.05),但术后第4、8及16小时,观察组VAS评分要明显低于对照组(P<0.05),见表1。

2.3 不良反应

观察组和对照组2组患者镇痛过程中均没有恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应出现。

3 讨论

有研究证实[1]阿片受体可以在较大的传入神经元上存在,如果在外周注射阿片受体激动剂则此药物可以和这些受体发生紧密性结合,并通过向心性的转运机制从而增强激动剂对人体的镇痛药理作用;使用阿片类药物以后,也可能被人体的周围组织完全或者部分吸收,从而进入血液与中枢性阿片受体发生相互作用;阿片类药物脂溶性特点比较强,因此存在着此药物沿着神经鞘膜逐渐扩散到硬膜外腔部位的可能性,然后和脊髓后角部位的阿片受体相互作用进而发挥镇痛的药理作用。另外,阿片类药物还可能在细胞膜离子通道部位起到一定作用,发挥类似局部麻醉药物的普通镇痛药理作用,如使感觉神经元的K+传导速度发生明显降低和Ca2+传导速度明显增强。它还可以显著使得人体外周感觉神经末梢兴奋性递质P物质的释放量减少。舒芬太尼是一种临床中常用的阿片类药物,具有镇痛作用较强和作用维持时间较长等药理作用优点[2]。而罗哌卡因则具有作用持续时间较长、麻醉作用效果较佳、药物对心脏和中枢性神经毒性小、而且当药物在人体处于低浓度的时候可以感觉和运动神经阻滞发生分离的药理作用特点,目前此药物已经在区域神经阻滞麻醉手术中广泛得以应用。因此,当使用局部麻醉药物对外周神经进行阻滞的时候,联合运用阿片类药物可以提供比单用更好的镇痛作用。目前研究结果还证实,当阿片类药物与局部麻醉药物联合用于椎管内麻醉手术时,可以显著性增强镇痛作用效果和将镇痛时间大大延长[3]。但用于外周神经阻滞麻醉手术的相关临床作用效果还不十分清楚。

本研究通过对舒芬太尼联合罗哌卡因与单纯罗哌卡因在臂丛神经阻滞术后镇痛中的临床应用效果比较,探讨在外周神经阻滞麻醉手术中,舒芬太尼是否具有增强局部麻醉药物-罗哌卡因的镇痛作用。结果显示,联合运用舒芬太尼药物以后,观察组患者与对照组患者比较,术后第0和2小时的镇痛作用效果没有明显差异性(P>0.05)。而在手术结束以后的第4、8和16小时观察组镇痛作用效果明显要好于单用罗哌卡因对照组(P<0.05)。观察组术后第8、12、24和48小时镇痛泵按压次数也明显少于对照组(P<0.05)。这与使用利多卡因和布比卡因混合麻醉液体进行外周神经阻滞时,加入脂溶性越强的阿片类药物,则手术结束以后疼痛的缓解时间就越长的相关研究结果相符合[4]。也有研究发现[5],行臂丛神经部位阻滞的时候,局部麻醉药物使用中联合应用小剂量的阿片类药物,结果显示阻滞成功率明显出现增加,感觉阻滞的时间也明显出现延长现象。由此可知,在臂丛神经部位阻滞的术后镇痛作用中,适当加用少量的舒芬太尼药物可以显著性增强手术以后的镇痛作用效果,而且术后没有出现较多的不良反应。

[1]Fields HL,Emcen PC,Leigh BK,et al.Multiple opiate receptor sites on primary afferent fibres[J].Nature,1980,284:351～353.

[2]沈霞,葛宁花,缪长虹,等.等效剂量舒芬太尼或芬太尼术后硬膜外或静脉患者自控镇痛效应的观察[J].中国临床医学,2005,12(5):913～915.

[3]Polley LS,Columb MO,Wagner DS,et al. Dose-dependent reduction of t he minimum local analgesic concent ration of bupivacaine by sufentanil for epidural analgesia in labor[J]. Anest hesiology,1998,89:626～632.

[4]Bazin JE,Massoni C,Bruelle P,et al.The addition of opioids to local anaest hetics in brachial plexus block:the comparative effects of morphine, buprenorphine and sufentanil[J].Anaesthesia,1997,52:858～862.

[5]Nishikawa K,Kanaya N,Nakayama M,et al.Fentanyl improves analgesia but prolongs the onset of axillary brachial plexus block by peripheral mechanism[J].Anesth Analg,2000,91:384～387.