维生素C预防老年肾功能不全患者造影剂性肾病的临床疗效

周 力,陈 晖,李虹伟,严松彪,李 敏,沈潞华

造影剂性肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)是应用碘造影剂所致的重要并发症,是医源获得性肾衰竭的第三大常见原因,占全部病例的11%,其死亡率高达14%[1]。随着血管造影和介入手术的广泛开展,越来越多的患者不可避免地应用到碘造影剂,其中包括CIN的高危人群:老年慢性肾脏病患者。目前临床上预防CIN的方法有限,主要是应用等渗造影剂、限制造影剂用量、避免肾毒性药物及静脉扩容等,药物预防策略可供选择的不多。对CIN发病机制的研究已证实,继发于肾缺血及再灌注过程中的氧自由基沉积在CIN的发病过程中扮演了重要角色[2]。目前外源性抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸、维生素C、他汀类药物等防止CIN高危患者的效果尚存争议[3-7]。本研究通过前瞻性随机对照的方法,探讨对拟行冠状动脉介入诊疗术的老年肾功能不全患者应用维生素C预防CIN的有效性,以期为临床提供一种经济实用的预防策略。

1 对象与方法

1.1 对象 连续入选2008年9月至2009年6月于首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心行择期冠状动脉介入诊疗术的老年患者 132例,年龄60～82岁,基线血清肌酐(serum creatinine,SCr)≥11 mg/L(97.2 μ mol/L),其中男 98 例 ,女 34 例 。应用随机数字表将入选患者分为2组:干预组(维生素C治疗组)70例,男52例,平均年龄(69.4±7.8)岁;对照组(常规水化组)62例,男 46例,平均年龄(69.8±6.3)岁。排除标准:(1)SCr＞80 mg/L(707 μ mol/L)或透析维持;(2)术前24 h SCr水平波动超过5 mg/L(44.2 μ mol/L);(3)纽约心脏协会Ⅳ级充血性心衰或左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)＜35%;(4)术前7 d至术后72 h期间动脉或静脉内注射其他含碘造影剂;(5)试验期间应用多巴胺、N-乙酰半胱氨酸、二甲双胍等药物;(6)近期规律服用维生素C超过1周者。

1.2 方法 对照组患者均以等渗生理盐水进行常规水化[8]。术前2～4 h至术后16～20 h以1 ml/(kg·h)的速度持续静脉内给予0.9%氯化钠充分扩容,术后鼓励饮水量不少于1200 ml。维生素C治疗组患者在上述静脉水化基础上,术前2～4 h予3 g维生素C静脉滴注,术后第1天、第2天分别口服1 g维生素C(早晚各服0.5 g),静脉及口服维生素C共5 g。手术操作采用Seldinger技术经股动脉或桡动脉径路,按标准操作完成冠状动脉造影及支架术。由术者根据患者具体情况来选择造影剂,应用低渗(碘普罗胺、碘海醇)或等渗(碘克沙醇)非离子型造影剂进行造影。

1.3 观察指标 在手术当天早晨、水化开始之前采集血液样本,测定基线SCr水平;在术后第24、48 h再次测定SCr,两次测定中的SCr最高值为术后SCr水平;若观察到术后SCr升高≥25%或绝对值升高≥5 mg/L,则于术后第 72 h、7 d、30 d重复测定。主要研究终点是接受造影剂后48 h内SCr峰值的变化;SCr峰值变化是指术后48 h内SCr最高值与基线SCr值的差值。次要研究终点是CIN发病率,CIN定义为使用造影剂后48 h内SCr升高≥25%或绝对值升高≥5 mg/L(44.2 mmol/L)[9]。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床情况及治疗情况比较 两组患者一般临床情况比较差异无统计学意义(表1)。干预组较对照组患者基线SCr水平高,但差异无统计学意义(P=0.632)。所有患者基本药物包括:阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类药物、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。患者全部手术成功,两组治疗情况没有明显差异(表2)。

表1 两组患者一般临床情况比较

表2 两组患者治疗情况比较

2.2 SCr的峰值变化 干预组中,SCr水平由基线时(14.8±2.2)mg/L上升至术后48 h内的最高水平(15.0±2.8)mg/L,基线水平与术后最高水平比较无明显统计学差异(P=0.142)。对照组中,SCr水平由基线时(14.6±2.1)mg/L上升至术后48 h内的最高水平(14.9±3.4)mg/L,基线水平与术后最高水平比较无明显统计学差异(P=0.082)。从两组SCr的峰值变化来看,干预组较对照组略低〔(0.2±1.5)vs(0.3±1.7)mg/L〕,但无统计学差异(P=0.526)。

2.3 CIN的发病率 所有患者中共有9例发生CIN,其总发病率为6.8%(9/132);其中干预组中有4例发病,对照组中有5例发病。干预组较对照组发病率低,但无统计学差异(5.6%vs 8.1%,P=0.594)。

2.4 临床随访 对9例CIN患者分别在术后72 h、7 d以及30 d时采血测定SCr,绝大多数患者(88.9%,8/9)的SCr在术后72 h达峰值;所有患者30 d后复查SCr均恢复至术前相当水平。干预组与对照组患者住院时间并无明显差异〔(12±5)vs(13±4)d,P=0.279〕。本研究中的绝大多数不良事件均不严重、亦无需特殊治疗。整个研究期间有1例患者出现支架内亚急性血栓形成,其余患者均未观察到严重的心脏不良事件(血运重建、心肌梗死、肺水肿、猝死等)。

3 讨 论

维生素C具有保护巯基、促进还原型谷胱甘肽生成的作用,后者可减少氧化应激和氧自由基对肾组织造成的损伤[2,10]。前瞻性随机试验发现,合用维生素C和水化治疗可以显著减少高危患者CIN的发生[5]。在《造影剂性肾病中国专家共识》中,维生素C被列为有“潜在益处”的阳性结果药物。

本研究于术前给予静脉制剂,术后给予口服制剂,观察到应用维生素C后患者肌酐水平变化不大,但两组患者整体CIN发病率均不高。维生素C预防CIN与单独水化相比有降低CIN发病的趋势,但是没有明显统计学差异。本研究入选患者以基线SCr≥11 mg/L为标准,有相当部分肾功能轻度受损甚至正常的患者入选,并有常规水化作保障,因此本研究CIN发病率较文献报道为低,这也是未得出阳性结果的可能原因。

另外,口服维生素C和静脉制剂两者的生物利用度及维持时间不尽相同。短程应用大剂量维生素C可能会影响人体有效摄取,影响维生素C发挥抗氧化、保护肾功能的作用。

总之,CIN是临床的常见问题,应该高度重视并给予积极的预防干预策略。目前水化是唯一被普遍认可的、可减少CIN风险的预防措施。本研究证实对于行冠脉造影的老年肾功能不全患者短程应用维生素C与常规水化相比可降低CIN的发病率及SCr增加值,但差异无统计学意义。在理想造影剂问世之前,寻找行之有效的CIN预防策略仍是临床关注的焦点。

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