肾小球滤过率对老年急性心肌梗死近期预后的影响

裴志勇,赵玉生,李晓英,王德水,薛 桥,吴兴利,王士雯

近年来,随着我国人民生活水平的不断提高,人均寿命逐步延长,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)在我国老年人群中的患病率也逐步上升。老年人伴随疾病多,脏器功能常有不同程度的减退,对AMI的预后不利。近年研究发现,肾功能不全是急性冠脉综合征患者常见的合并症及影响预后的独立危险因素[1],然而目前国内关于入院时肾功能对老年AMI患者近期预后影响的报道较少。目前估测肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)是反映肾功能最好的指标[2]。本文旨在探讨入院时eGFR对老年AMI住院患者30 d内预后的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 入选2001年1月至2007年12月收住解放军总医院冠心病监护病房、年龄≥65岁的327例AMI患者为研究对象。根据入院时eGFR水平〔ml/(min·1.73 m2)〕分为 4组[3]:肾功能正常组(≥80,n=136),轻度肾功能不全组(60～79,n=91),中度肾功能不全组(30～59,n=72)及重度肾功能不全组(＜30,n=28)。计算各组30d死亡率、心脏并发症(心源性休克、心力衰竭、室速/室颤)的发生率。单因素及多因素分析影响老年AMI患者死亡的危险因素。

1.2 方法 制定统一表格收集四组患者一般情况,既往史(吸烟、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、脑卒中等),入院后确诊疾病(肾功能不全、贫血、高脂血症),心脏并发症〔心源性休克、心力衰竭(KillipⅡ～Ⅲ级)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)〕,化验指标(肌酸激酶及其同工酶峰值、入院时肌酐、血红蛋白及血清白蛋白等)。Cockcroft-Gault方程计算肌酐清除率,肾脏离缮食方程(modification of diet in renal disease equation,MDRD)估算GFR[eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕=186×(血清肌酐)-1.154×(年龄)-0.203×0.742(女性),其中血清肌酐单位为μ mol/L][2]。AMI符合2001年中华医学会AMI诊断标准[4];高血压符合1999年世界卫生组织/国际高血压协会高血压诊断标准;糖尿病符合1998年世界卫生组织糖尿病诊断标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件,计量资料以±s表示,组间采用t检验,计数资料采用百分数表示,组间采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析影响住院30 d内死亡的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 本文共入选327例老年AMI患者,年龄65～96岁,平均(74±6)岁;其中男244例(74.6%),平均年龄(74.3±6.3)岁,女 83例(25.4%),平均年龄(75±7)岁。

2.2 各组预后比较 四组 30 d病死率分别为3.7%、12.1%、23.6%和28.6%,心脏并发症的发生率分别为15.4%、37.4%、59.7%和64.3%,所有心血管事件的发生率分别为 19.1%、49.5%、83.3%和 92.9%(均P＜0.01)。中、重度肾功能不全组30 d病死、心脏并发症、所有心血管事件的发生率均明显高于肾功能正常和(或)轻度肾功能不全组(均 P＜0.05;表1)。

2.3 30 d死亡预后单因素分析 年龄,糖尿病、脑卒中病史,贫血,首发症状呼吸困难,并发心源性休克、心力衰竭、室速/室颤,入院时血清肌酐、肌酐清除率、eGFR、血清白蛋白及血红蛋白有统计学意义(均 P＜0.05;表2)。

2.4 logistic多元回归分析 将上述有统计学意义的因素进行 logistic逐步回归分析后显示,入院时eGFR降低,年龄,糖尿病史,并发心源性休克、心力衰竭、室速/室颤是影响老年AMI患者近期死亡率独立的危险因素(均P ＜0.01;表3)。

表1 不同肾功能组预后比较〔n(%)〕

表2 30 d死亡危险单因素分析

表3 死亡危险因素logistic逐步回归分析

3 讨 论

本研究发现,随着入院时eGFR的不断降低,各组30 d死亡率及心脏并发症发生率逐渐升高,中、重度肾功能不全组的心血管事件明显多于肾功能正常和(或)轻度肾功能不全组。logistic逐步回归分析显示,除了年龄、糖尿病、有心脏并发症(心源性休克、心力衰竭、室速/室颤)这些已知的危险因素之外,eGFR是影响老年AMI住院患者近期预后独立的危险因素。

年龄、糖尿病及心脏并发症(心源性休克、心力衰竭、室速/室颤)作为AMI预后的价值已在多项研究中得到证实[5,6]。近年发现除年龄、糖尿病、高血压、高血脂等“传统”的冠心病危险因素外,合并肾功能不全的AMI患者预后差。研究表明,因AMI入院的患者中17%～35%存在肾功能不全,慢性肾功能不全对 AMI的危险增加了40%[7]。既往临床上用于评价肾功能的指标主要是血清尿素氮及肌酐,但两者受性别、年龄、肌肉容积、饮食、运动、蛋白质代谢等因素影响,不能准确反映肾脏的滤过功能。目前多采用肌酐清除率或GFR来反映肾脏的滤过功能,多项研究表明GFR的价值优于肌酐清除率,能够更准确反映患者的肾功能的状态,进行危险分层,判断预后。但对于急性期患者直接测量GFR较为困难,故本研究采用美国国家肾脏病基金会建议使用MDRD的公式来估算GFR,了解患者的肾功能状态。因本文入选均为老年人,考虑到老年患者生理性eGFR降低,本文分组时将eGFR≥80〔ml/(min·1.73 m2)〕定为正常。Brugts等[8]对4484名健康人群(平均年龄 69.6岁)随访 8.6年,期间 218人发生 MI,发现eGFR 每下降10〔ml/(min·1.73 m2)〕,MI的风险就增加 32%,根据 eGFR水平由高到低分为3组,其发生MI的风险分别增加1.34倍、1.66倍、1.90倍,提示eGFR水平是预测老年人群发生MI的独立预测指标。阴大伟等[9]分析了372例老年急性冠脉综合征患者的资料,按eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕水平分为肾功能正常或轻度不全组(≥60)、中度不全组(30～59)和重度不全组(＜30),与肾功能正常或轻度不全组比较,中、重度功能不全更加倾向于高龄、女性、合并症更多,发生心脏事件的风险更高;校正其他混杂因素后,中、重度肾功能不全的心脏性死亡风险比分别为2.96、8.14。李超等[10]根据GFR水平将718例ST段抬高的MI患者分为肾功能正常或轻度不全组(≥60)及中重度肾功能不全组(＜60),发现住院期间新出现的心力衰竭和恶性心律失常发生率明显增加,院内死亡率也显著增高;多因素logistic回归分析显示,中、重度肾功能不全是ST段抬高的MI患者院内死亡的独立危险因素。本文也发现中、重度肾功能不全组的心血管事件明显多于肾功能正常和(或)轻度肾功能不全组,另外本研究还发现轻度肾功能不全组所有心血管事件的发生率明显高于肾功能正常组。本文将血清肌酐、肌酐清除率及eGFR这3种反映肾功能状态的指标同时进行 logistic回归分析,发现只有eGFR是反映老年AMI住院患者近期预后的独立危险指标。提示eGFR可准确反映患者的肾功能状态,可用于老年 AMI住院患者的危险分层及预后判断。

如前所述,合并肾功能不全的急性冠脉综合征患者预后差,其原因可能与以下因素有关[1,11,12]:(1)慢性肾功能不全患者常合并多种病症,如糖尿病、高血压、高血脂、心力衰竭等,以上病症均是AMI患者预后不良的重要危险因素;(2)心脏保护性治疗应用不足,AMI合并肾功能不全的患者再灌注治疗(溶栓和血管成形术)率低,应用β受体阻断剂较少,可能与肾功能不全患者有较多的禁忌证有关;(3)心脏保护性治疗副作用多,如慢性肾功能不全患者在接受溶栓、血运重建后更容易发生出血、造影剂性肾病或原有肾损害加重等并发症;(4)慢性肾功能不全患者存在多种异常的病理生理状态,如高凝状态、高半胱氨酸血症、钙磷代谢异常、氧化应激、炎症反应、内皮功能障碍,可加速动脉粥样硬化的进展。以上这些因素均可加重急性冠脉综合征患者病情,增加心血管事件风险。

总之,本研究显示eGFR可用于老年AMI的危险分层,中、重度肾功能不全的患者院内死亡和心血管事件的危险显著增高,入院时eGFR降低是老年AMI患者近期死亡的独立危险因素。因此,AMI患者入院后应早期常规检测肾功能,并根据其危险分层选择更积极的治疗,改善预后。

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