卡维地洛对轻、中度慢性心力衰竭患者左房容积指数及预后的影响

廖 凯,杨成明,曾春雨,方玉强

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科,重庆400042)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF,简称心衰)是大多数心血管疾病的终末阶段,总体预后差,对轻、中度CHF的早期诊断、评价治疗效果可明显改善患者的预后。国外学者证实左房容积指数(left atrial volume index,LAVi)反映了左室充盈压的大小,与左室舒张功能密切相关[1]。左房扩大不仅是因为舒张功能障碍,左室重塑、神经内分泌、二尖瓣反流、房颤也参与其中[2-3],而这些病理生理变化都与不良预后有关[4]。Rossi等[5]证实 LAVi应当被考虑为一个集成的指数,具有在整个病程中概括总的左室收缩和舒张功能的作用。β受体阻滞剂作为慢性心衰患者的标准治疗,在改善左室重塑,调节神经激素、提高左室功能方面的作用已经得到广泛证实。Arslan等[6]发现β-阻滞剂可以减小左房直径和左房容积。本研究旨在探讨卡维地洛干预下LAVi的改变与患者心衰预后的相关性,以评价LAVi可否作为一个理想的观察预后的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年9月至2008年3月,经本院心内科诊断为CHF至少半年的患者,均符合Framingham的CHF诊断标准,男女不限,失访9例,53例完成整个随访过程。年龄50～75岁,平均(67.3±8.6)岁,心功能分级(New York heart association,NYHA)Ⅱ级30例,Ⅲ级23例。病因为高血压性心脏病、冠心病、扩张型心肌病。所有入选患者均予利尿剂2周、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)治疗4周以上,排除急性冠脉综合征以及具有β受体阻滞剂禁忌证患者,如心率小于60次/分病态窦房结综合征,双束支传导阻滞,未安装永久心脏起搏器的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞,收缩压小于80mm Hg及休息时亦有症状的外周动脉疾病,不稳定的胰岛素依赖性糖尿病。平均左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)为43%,包含了射血分数正常心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction,HFnEF)患者25例(47.2%)。上述特征与临床上轻、中度CHF患者构成比基本相似。随机分为卡维地洛组及对照组。卡维地洛组在原有利尿剂、ACEI基础上加用卡维地洛3.125mg口服,2次/日开始,每周单次剂量增加1倍,加至25mg口服2次/日或患者不能耐受。对照组仅给予利尿剂、ACEI作为抗心衰治疗。

1.2 研究方法及观察指标 所有患者均详细询问病史,全面体格检查,生化、经胸超声心动图检查,并收集身高、体质量、年龄、心功能分级、收缩压、舒张压、LAVi、左室射血分数、舒张早期最大峰值流速/舒张晚期最大峰值流速(E/A)、钠离子浓度、钾离子浓度、肌酐。主要通过门诊、电话随访患者。终点事件包括:心源性猝死、泵衰竭、因心衰加重接受入院治疗。死亡原因通过医院记录,与经治医师或家属面谈获得。随访截止时间为2009年6月1日。随访时间为(14±3.6)个月。

1.3 超声心动图的测量 采用惠普SONO5500型彩色超声心动图机,测量左室收缩末期时左房容积。面积-长度法公式:LAV=(π/6)Lad×Lx×Sx。左房内径(LAd)是M 型超声在胸骨旁测得收缩末期从主动脉后壁到左房后面的距离(cm)。Lx是心尖四腔心描出左房面积图长轴(cm),Sx是短轴(cm)。体表面积(body surface area,BSA)(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9。LAVi=LAV/BSA。实时测量LVEF。二尖瓣E和A波速度、E/A不用实时测量。所有数据在窦性心律时采用3次测量平均值,房颤心律则为5次。

表1 卡维地洛组与对照组一般情况比较

续表1 卡维地洛组与对照组一般情况比较

2 结 果

2.1 入选病例的基本情况 共完成随访病例53例,卡维地洛组25例,对照组28例,两组病例一般资料见表1。年龄、性别、心功能分级、收缩压、舒张压、LAVi、LVEF 、E/A、钠离子浓度、钾离子浓度、肌酐等指标差异均无统计学意义,资料具有可比性(P＜0.05)。

2.2 3个月、6个月LAVi比较 3个月、6个月后再次测量两组LAVi,比较服药前后及两组之间差异。卡维地洛组第3、6个月时LAVi水平较入选时明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05);在第3个月时与同期对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05),至6个月后表现出差异有统计学意义,小于对照组LAVi水平(P＜0.05,表2)。

表2 卡维地洛组与对照组不同时间LAVi水平(mL/m2)

2.3 两组预后比较 在随访(12±4)个月中,对照组有2例死亡,1例为心源性猝死,1例为泵衰竭。5例因心衰加重入院治疗,7例达到终点事件。卡维地洛组2例死亡,其中1例死于恶性肿瘤,认为其仍生存,1例为心源性猝死,2例因心衰加重入院治疗,3例达到终点事件,卡方检验显示,两组死亡及再住院发生率的差异有统计学意义(P＜0.01),服卡维地洛后死亡及再住院发生率明显小于对照组。

3 讨 论

LAVi反映左室充盈压及心肌重塑过程,并通过交感神经和抗利尿激素对左室充盈进行调节[7],释放心钠素等激素,参与CHF的形成。国外众多学者证实LAVi对CHF患者的预后具有强预测作用[5,8]。国际上涉及CHF患者的数十项多中心研究认为β受体阻滞剂在治疗CHF方面有利于降低死亡率,改善预后,尤其是第3代β受体阻滞剂卡维地洛更是表现出了出色的治疗效果。本研究给予卡维地洛干预心衰治疗后,LAVi水平明显下降,并表现出更好的预后。故本研究能够以LAVi作为一个动态观察患者病情的指标,了解患者疾病危险程度变化,及时修正治疗方法,掌握预后。

卡维地洛减轻心脏后负荷、减轻钠水潴留,阻断β1、β2、α1受体,抑制交感神经系统及内皮素-1(ET-1)的合成,并具有抗氧化、直接清除氧自由基,抑制心肌细胞调亡等改善心肌重塑的机制。Arslan等[6]的研究显示:卡维地洛加入轻、中度心衰的标准治疗3个月后,可以改善左房功能,减少左房直径和容积,其中左房容积由(45.5±16.5)mL降低至(38.5±15.9)mL。本研究亦针对轻、中度心衰人群,表明加入卡维地洛治疗后,LAVi水平在第3个月后即降低,差异有统计学意义。但与同期对照组水平比较差异无统计学意义,分析其主要原因在于两组均采用标准心衰治疗方案,如ACEI或ARB亦对改善心肌重塑有帮助,对左房容积水平产生一定影响。但6个月后两组LAVi水平差异有统计学意义,可见β受体阻滞剂对左房需较长时间才能出现结构上的改变,所以长期坚持服用β受体阻滞剂,才能为患者带来益处。

反映左室收缩功能的指标LVEF在心脏性猝死危险分层中具有重要作用,但其主要针对重度CHF,并且缺乏特异性。而Valocik等[9]发现LAVi与左室收缩、舒张功能均相关。无论ET减少或正常,LAVi在CHF患者中水平都是增加的[10]。Moutinho等[11]运用心脏超声技术对170例疑为心力衰竭的患者[年龄为(61.0±13.3)岁]进行检查,发现有123例心脏功能异常,其中79例(64.2%)为 HFnEF患者,且大多为轻、中度CHF。Popescu等[12]对65例有症状CHF患者作预后观察,用Cox比例风险多变量回归分析发现,LAVi对预后有独立预测作用,敏感性为74%,特异性为71%。Kaplan-Meier生存分析曲线提示,当LAVi＞40mL/m2有更高的心血管事件率。本研究对两组轻、中度患者做了(12±4)个月的随访,发现卡维地洛组(LAVi水平下降组)3例达到终点事件,对照组7例达到终点事件。χ2检验显示,两组死亡及再住院发生率的差异有统计学意义(P＜0.01)。提示在卡维地洛治疗后,LAVi水平下降,CHF的预后得到明显改善。LAVi水平短期内恒定,不易受外界因素干扰,并具有无创性,测量方法简单,仪器大众化的特点,是一个临床上可操作性很强的预后指标。如何确定单个患者是否从现有治疗中获益,是否需要对现有方案实施修改或进一步治疗,是每一个临床医生需要面临的实际问题。本研究表明可以通过LAVi水平的观察,了解患者CHF危险程度,及时调整治疗方案,减少不良预后发生率。

本研究亦有不足之处,随访时间偏短,样本量小,对于LAVi预后研究不够深入,这些有待进一步研究。

[1]Tsang TS,Barnes M E,Gersh BJ,et al.Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden[J].Am J Cardiol,2002,90:1284.

[2]Rossi A,Cicoira M,Zanolla L,et al.Determinants and prognostic value of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2002,40:1425.

[3]Popescu BA,Macor F,Antonini-Canterin F,et al.Left atrium remodeling after acute myocardial infarction(results of the GISSI-3 Echo Substudy)[J].Am J Cardiol,2004,93:1156.

[4]Wong M,Staszewsky L,Latini R,et al.Severity of left ventricular remodeling defines outcomes and response to therapy in heart failure:Valsartan heart failure trial(Val-HeFT)echocardiographic data[J].J Am Coll Cardiol,2004,43:2022.

[5]Rossi A,Cicoira M,Bonapace S,et al.Left atrial volume provides independent and incremental information compared with exercise tolerance parameters in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction[J].Heart,2007,93:1420.

[6]Arslan S,Erol MK,Bozkurt E,et al.Effect of beta-blocker therapy on left atrial function in patients with heart failure:comparison of metoprolol succinate with carvedilol[J].Int J Cardiovasc Imaging,2007,23:549.

[7]Karayannis G,Kitsios G,Kotidis H,et al.Left atrial remodelling contributes to the progression of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction to chronic symptomatic heart failure[J].Heart Fail Rev,2008,13:91.

[8]Lim TK,Dwivedi G,Hayat S,et al.Independent value of left atrial volume index for the prediction of mortality in patients with suspected heart failure referred from the community[J].Heart,2009,95(14):1172.

[9]Valocik G,Mitro P,Druzbacka L,et al.Left atrial volume as a predictor of heart function[J].Bratisl Lek Listy,2009,110:146.

[10]Rossi A,Cicoira M,Florea VG,et al.Chronic heart failure with preserved left ventricular ejection fraction:diagnostic and prognostic value of left atrial size[J].Int J Cardiol,2006,110:386.

[11]Moutinho MA,Colucci FA,Alcoforado V,et al.Heart failure with preserved ejection fraction and systolic dysfunction in the community[J].Arq Bras Cardiol,2008,90:132.

[12]Popescu BA,Popescu AC,Antonini-Canterin F,et al.Prognostic role of left atrial volume in elderly patients with symptomatic stable chronic heart failure:comparison with left ventricular diastolic dysfunction and B-type natriuretic peptide[J].Echocardiography,2007,24:1035.