磁共振胰胆管成像形态学分析对30例胰头癌的诊断价值

田 笑,鹿 强,殷小平,杨 颖,梁广路

(河北大学附属医院CT/MRI科 071000)

胰腺癌(pancreatic carcinoma,PC)是最常见的消化系统恶性肿瘤之一,其特点为病程短、进展快、死亡率高[1]。胰腺癌大部分发生于胰头部,近年来发病率逐渐增高,争取早期正确诊断甚为重要。胰头癌的影像学诊断,长期以来一直困扰着临床工作者,在临床上常常出现漏诊和误诊。磁共振胰胆管成像(MRCP)检查是一种简便而无痛苦的有效诊断手段,对胰头癌的诊断有着特异征象。为了提高对本病的确诊率,现将本院30例经手术和病理证实的胰头癌的M RCP征象报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 搜集2006年6月至2009年9月经手术、病理证实的胰头癌患者 30例,男20例,女 10例;年龄 48～78岁,平均65岁。主要临床表现为腹部不适、腹痛、黄疸。

1.2 方法 采用西门子1.5T M R扫描仪(Avanto)及腹部相控阵表面线圈。所有病例均行腹部横轴位 T2WI扫描和MRCP扫描序列成像,MRCP为3D非屏气冠状位脂肪抑制重T2WI快速SE序列成像,多层面薄层采集,对获得的原始图像可以多角度重建,重建为13～16幅立体最大密度报影(MIP)图像。扫描序列的成像参数为:TE/T R 622 ms/1 600 ms,扫描野(FOV)380 mm,翻转角为 150°,成像时间为 150 s,层厚1.7 mm,间隔为 50%,层数为72,矩阵为320×256。

1.3 M RCP表现判定 分析30例胰头病变的MRCP表现,胰管表现为:(1)胰管扩张(管径大于3 mm为扩张)或不扩张;(2)病灶处胰管正常或狭窄贯通病灶或截断;(3)远端胰管均匀扩张或串珠样扩张。胆管表现为:(1)胆管扩张(管径大于8 mm为扩张)或不扩张;(2)病灶处胆总管截断或逐渐变细或正常,截断以胆总管(CBD)由开始变窄到完全闭塞的距离小于1 cm为标准[2];(3)肝内胆管扩张(左右肝管起始部内径大于3 mm为扩张)。

1.4 统计学处理 全部数据结果均采用SPSS11.5软件进行数据处理。胰管、胆管的管径范围以x ±s表示。

2 结 果

胰头癌30例中,25例见胆管胰管扩张,胆管胰管远端截断,胰管呈光滑连续扩张。胰管扩张25例(83.3%),扩张的胰管管径范围(6.5±3.1)mm。病灶处截断26例(86.7%)(图1a、b、c),胰管狭窄贯通 1例(3.3%),正常 3 例(10%);病灶远端胰管均匀扩张21例(70%)(图1a、b),串珠样扩张 4例(13.3%)(图1c),正常5例(16.7%);分支胰管扩张 7例(23.3%)。胆总管扩张 25例(83.3%),管径范围为(17.3±3.9)mm。末端于病灶处截断21例(70%)(图1a、b、c),逐渐变细4例(14.3%),正常5例(16.7%);肝内胆管扩张24例(80%),双管征25例(83.3%)(图 1b),肝内胆管扩张呈软藤征11例(36.7%)(图1b、c),梗阻近端明显扩张的胆胰管及梗阻远端不扩张的胆胰管构成典型四管征11例(36.7%)(图1a、c)。胆总管及胰管于胰头处梗阻,梗阻以上胆管及体尾部胰管扩张,梗阻以下胆管及胰管无明显扩张,胰胆管呈不相交征 25 例(83.3%)(图 1a、b、c、d)。

图1 胰头癌MRCR表现

3 讨 论

胰头癌占胰腺癌的75%左右,90%以上来自胰管上皮细胞,约10%起自胰腺腺泡,大都为浸润性生长。临床多见于60岁以上的老年人,腹痛、黄疸、食欲减退、消瘦是胰腺癌早期的危险信号[3]。瘤体在磁共振成像(M RI)平扫中多表现为等T1和T2并略带混杂信号,少数低分化癌呈等T1长T2信号,缺乏特征性。

近年来,随着MRCP技术在临床上的应用,为胰胆疾病的影像学诊断开辟了一条新的途径。MRCP可直观显示胰胆管树,准确显示胰胆管梗阻和扩张的形态、范围、程度及梗阻端的形态,从而对胰胆疾病的鉴别诊断提供有力帮助。本组研究应用3D非屏气冠状位脂肪抑制重T2WI快速SE序列成像,扫描时无需屏气,扫描过程由呼吸自动触发,多次采集数据。本图像组织的T2对比度好,信噪比高,层厚较薄,可多角度、多方位对胰胆管系统进行观察,对小病变的诊断可信度更大。

胰头癌围绕胰腺主导管浸润性生长,短期内导致胰胆管进行性狭窄以致闭塞。肿瘤端胰管呈截断征,梗阻远端胰管大多呈光滑的连续性扩张,本组占70%。部分癌肿浸润胰管,还会引起胰管的不规则的节段性狭窄。少数胰头癌虽然完全阻塞了主胰管,但远端胰管未见扩张,可能原因是胰液经背侧胰管引流代偿[4]

胰头癌容易直接围管性浸润胆总管,引起胆总管胰腺段截断,本组占86.7%,末端呈钝圆状、鸟嘴状、刀切状及鼠尾状,远端胆总管明显扩张。由于癌瘤的生长,远端胆总管内收牵拉移位,经测量显示胰头癌组十二指肠肠腔至扩张的胆胰管末端的距离为12～45 mm,平均为26 mm,与Kim等[5]等研究基本一致。

不相交征为胰头癌的MRCP临床诊断的特异征象[6],胆总管和主胰管胰头段因癌瘤侵袭而破坏截断,其残留段扩张信号增高,且残存之胆总管与残留主胰管不相交的现象,称之为不相交征。本研究结果显示如此,胰头癌组出现率为83.3%。不相交征的出现能够明确提示肿块的位置所在,结合原始图像及T2WI轴位图像,不仅可以显示胆总管及主胰管在胰头段破坏而于壶腹部不相交征,而且可以显示胰头癌形成的等信号软组织肿块。

胆总管及主胰管同时扩张称为双管征。本研究阳性率83.3%。双管征是被国内外许多研究证实的诊断胰头癌的较可靠的征象[7-9]。另外双管征还可见于十二指肠乳头癌、壶腹癌、炎症等其他疾病,可根据肝外胆管梗阻的部位、有无胆管移位和胰胆管形态来进行鉴别。胰头癌双管征表现为胆总管胰头部截断并伴有胆总管左移内收成角,肝内胆管扩张,胰头段胰管截断,胰体尾胰管均匀扩张,两管于近胰头肿块处呈分离趋势。

四管征是伴随着M RCP的应用而被提出来的一个新概念,表现为近端扩张的胰胆管和梗阻端以远管径正常的末端胰胆管同时显影,而出现四个各自独立的高信号管状影,故名四管征。本组胰头癌病例出现11例(36.7%),虽然四管征出现的概率较双管征低,但却有着重要的临床意义,因为它意味着胰头浸润生长的肿瘤存在,为胰头癌的特异征象[5]。

MRCP直观显示胰胆管树,准确显示胰胆管梗阻的水平、范围和程度。胰头癌肿瘤或胰头区肿大淋巴结压迫浸润总胆管,常致胆管完全梗阻,本组梗阻部位在胆总管胰上段11例,胰内段16例,梗阻情况一般较重,参照付建设等[10]的胆道梗阻程度划分标准,为中至重度胆道梗阻。肝内胆管重度迂曲,可达包膜下,管壁柔软,形似软藤,故名为软藤征,本组出现 11例(36.7%)。软藤征的出现高度提示着梗阻部位恶性肿瘤的存在[11]。

胰头癌在临床诊断中主要应与炎性肿块及壶腹癌相鉴别。胰腺炎性肿块M RCP显示胰管呈串珠样扩张,病灶处显示胰管穿过,部分可见胰管结石及假囊肿,肝内胆管扩张呈枯树枝征,胆总管在病灶处逐渐变细呈圆锥形是其特征,用胰管穿透征鉴别两者的敏感性、特异性和精确性高达 85%、93%、92%[12]。壶腹癌显示肝外胆管重度扩张,梗阻平面在胆总管末端呈偏心性狭窄或充盈缺损,扩张胆管可迂曲但无移位,胰胆管走行呈聚拢趋势。胰头癌M RCP显示胰管呈光滑的连续性扩张,并在肿块处截断,胆总管扩张在病灶处截断,是其特征性表现,而双管征、四管征、不相交征、软藤征的出现更对诊断起重要的决定性作用。

综上所述,胰头癌的MRCP表现较具特征性,结合平扫和动态增强M RI病灶的表现,能对大多数的胰头部病灶做出准确诊断和鉴别诊断。

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