前方入路钢板前置固定治疗肱骨中下段骨折

2010-06-15庄卫平王文五谢超山

重庆医学 2010年18期

张勤,庄卫平,王文五,谢超山

(贵州省盘县盘江煤电集团公司总医院外科 553536)

肱骨中下段骨折是上肢常见的骨折,需手术治疗的肱骨骨折,固定方法首选钢板已被普遍认同,以往多采用前外侧入路钢板内固定,但肱骨下段前外侧骨面形态不利于钢板放置,而且由于桡神经与肱骨的解剖关系,术中需显露桡神经,易导致医源性桡神经损伤。2003年11月至2007年6月本院采用前方入路将钢板置于肱骨前方固定治疗肱骨中下段骨折28例,经临床观察,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者28例,男22例,女 6例;年龄20～60岁,平均35岁。致伤原因:车祸伤16例,跌伤8例,打击伤4例。新鲜骨折25例,陈旧性骨折3例。按AO分型:12-A2型8例;12-A3型5例;12-B1型7例;12-B2型4例;12-B3型3例;12-C1型1例。28例均为闭合性骨折,伴有不完全性桡神经损伤1例。

1.2 手术方法臂丛或全身麻醉,仰卧位,患肢轻度外展,在肱二头肌外侧缘偏内0.5～1.0 cm,上至三角肌前缘,下到屈肘侧皮肤横纹终止上方2～5 cm处,根据骨折情况选取切口长度。将皮瓣牵向两侧,紧贴肱二头肌外侧缘肌膜外或肌膜内向深层解剖,将肱二头肌和部分肱肌牵向内侧,分开肱肌,切开骨膜显露骨折端。为了避免损伤桡神经,亦可先在切口下端,肱二头肌、肱肌与肱桡肌之间的间隙内找出小段桡神经作为标识,再向深层解剖,更为安全。将骨折解剖复位后钢板置于肱骨前方,按AO操作技术固定,骨折不愈合和部分陈旧性骨折及严重粉碎性骨折同时行自体髂骨植骨,共6例。合并桡神经损伤者探查为挫伤。术后根据骨折程度,钢板固定强度和患肢重量,予肩肘带固定 7例,肩外展架固定 3例,石膏固定2例,外固定时间4～6周,平均4.6周。术后3、6、12个月摄X线片复查随访,钢板取出为术后12～26个月。骨折愈合后有23例从原瘢痕处取切口进入行钢板取出,若肌肉组织粘连严重,则从瘢痕内侧解剖深入,不必显露桡神经。

2 结果

2.1 前方入路钢板前置固定治疗肱骨中下段骨折疗效 28例患者术后获8～24个月(平均 12.4个月)随访,骨折全部愈合,愈合时间3～7个月,平均4.2个月。无断钉、断板、畸形愈合及骨不连,无肘部骨化性肌炎,无桡神经损伤的激惹症状;1例桡神经挫伤术后5个月恢复。手术二次取内固定13例,均末出现医源性桡神经损伤。肩、肘关节功能恢复良好,肩关节功能根据Neer评分标准[1]评定:优 27例,良l例。肘关节功能根据Mayo肘关节评分标准[2]评定:优24例,良4例。

2.2 典型病例患者,男,36岁,因跌伤致左肱骨下段粉碎性骨折,于2007年4月19日在臂丛麻醉下经前方入路钢板前置固定,术后伤口Ⅰ期愈合,术后2 d摄X线片示钢板安置于肱骨的前方,骨折对位对线良好,见图1。

图1 左肱骨下段粉碎性骨折手术前后X线片

3 讨论

3.1 桡神经的解剖学基础上臂解剖学基础研究表明,桡神经起源于臂丛后束,在肱骨上段经肩胛下肌、大圆肌和背阔肌表面斜向外下,在肱骨中段桡神经的走行有其特点,桡神经进入肱骨后方的桡神经沟,沿神经沟自后上而下行,绕过肱骨外侧缘,穿外侧肌间隔转向前方,沿肱桡肌和肱肌之间下行并逐渐远离肱骨[3]。因而桡神经在肱骨中段紧贴肱骨,在中下段神经相对固定。

3.2 传统手术入路的缺点肱骨中下段骨折钢板固定时,传统手术入路常采用前外侧或后路切口,钢板通常置于肱骨的前外侧或后方,但该入路有以下缺点:(1)术中解剖游离桡神经易造成桡神经牵拉伤;(2)解剖不清,可能误切桡神经或将桡神经压于钢板下面;(3)三角肌止点影响钢板放置,术中往往需将三角肌止点进行部分剥离;(4)肱骨干外侧不平,钢板需要扭转塑形,不仅影响钢板的强度,而且延长手术时间;(5)桡神经跨越钢板,缺乏软组织对桡神经的保护,长期活动可能导致桡神经激惹性损伤;(6)钢板取出时由于肌组织粘连及瘢痕形成,解剖层次不清,更易损伤桡神经。由于术中操作缺少预防措施,近年来仍有医源性桡神经损伤的报道[4-5]。

3.3 与交锁髓内钉固定的比较随着生物力学的发展,髓内钉固定已广泛应用于临床并取得了较好的效果,但作为非负重的肱骨,由于特殊的解剖和生物学原因,肱骨髓内固定仍存在争议。交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折时会损伤肩袖而影响肩关节的功能[6]。因此,在使用髓内钉时应慎重选用和仔细操作。另外,带锁髓内钉在应用时常须扩髓而破坏髓内血供及骨内膜而影响骨折的愈合。带锁髓内钉抗扭差,不能提供可靠的内固定钢度,弯钉及旋转移位情况时有发生,不能承受较大的扭转力,易引起术后疼痛和关节僵硬,远端锁钉拧入困难,有损伤神经血管的可能[7],且术中须常规配备C型臂X光机,手术技术要求较高,不适合于基层医院开展工作。罗先正和邱贵兴[8]认为钢板固定治疗肱骨骨折的愈合率接近100%。对于波及肱骨近段或远端1/4的多端骨折经闭合治疗失败、横行骨折闭合治疗时由于重力作用使断端间隙增宽而失败的病例、过度肥胖或乳房过大的病例(骨折容易成角)等,均推荐使用钢板内固定[9]。

3.4 前方手术入路存在的问题 (1)是否符合张力带原则。肱骨是偏心负荷的骨,骨折后由于应力作用,承受更多的是拉伸应力,在压伸应力状态下,其张力侧在肱骨的前外侧或后方,因此作为张力带钢板,为了其功能,理想的位置应是放在肱骨的张力侧[10]。实际上,肱骨的张应力量相当的低,可不遵循张力带固定原则[11]。(2)纵行劈开肱肌肌纤维是否产生肱肌部分纤维失神经支配,造成屈肘功能障碍。肱肌主要由肌皮神经(内2/3)及桡神经(外 1/3)支配,肌皮神经由肱肌内侧进入该肌,桡神经由肱肌外侧进入该肌,所以从肱肌中外1/3处将肱肌纵行分离不会影响肱肌的神经支配[11]。通过对该组患者平均12.4个月的随访,所有患者术后屈肘功能正常,肌力均为Ⅴ级。(3)因手术操作已达肘关节前方,有可能因软组织粘连、挛缩而影响肘关节伸屈功能。但关节功能是否受影响主要与关节内骨折、过久制动造成关节内外粘连、挛缩有关。肱骨中下段骨折属关节外骨折,如手术适应证选择适当,固定坚强牢固,术后固定时间短,早期进行肘关节的功能锻炼,不应对关节的功能造成明显影响。(4)该手术入路对桡神经的显露较困难,故对合并桡神经损伤的肱骨干骨折,该入路并不适宜,建议采用前外侧切口。

3.5 前方入路肱骨钢板前置固定的优越性 (1)仰卧位,利于前方入路的手术操作及骨折复位固定。(2)切口解剖标志清晰,可触及肱二头肌外侧缘,从肌间隙解剖深入,创伤小,出血少,通常不需输血[12]。(3)术中不必常规解剖游离桡神经,避免了医源性桡神经损伤[13]。(4)肱骨前内侧面平坦,钢板置于肱骨前方,钢板不必横向扭转塑形,贴附好,桡神经与钢板并行,且钢板与桡神经之间有肌组织相隔,在屈伸肘关节时不与钢板相摩擦。(5)二次手术取内固定时,依原切口解剖深入取出钢板可避免损伤桡神经,无桡神经损伤之虞。

总之,成功治疗肱骨中下段骨折的关键是确定最佳的治疗方法,针对每个患者具体评估每一种治疗手段的利弊和风险,必须遵循四肢长骨钢板固定的基本原则:保护血循环,可靠坚强的固定,骨折端的解剖复位,早锻炼晚负重,避免出现骨折不愈合、关节功能障碍等并发症的发生。肱骨前方入路钢板前置固定为治疗肱骨中下段骨折提供了一种新的手术方法,经临床观察,能有效地避免医源性桡神经损伤,而且骨折的解剖复位及坚强的固定使患肢可早期进行关节的伸屈功能锻炼,极大地提高了骨折的愈合与关节功能的康复。因此作者认为前方入路肱骨钢板前置固定以治疗无桡神经损伤的肱骨中下段骨折为最佳适应证。

[1]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.II.Treatment of three-part and four-part displacement[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1090.

[2]Morrey BF,An KN.Functional evaluation of the elbow[M]//Lamper R.The elbow and its disorder.3rd ed.Philadelphia:WB SaundersCompany,2000:74.

[3]武志兵,王俊生,孙长英,等.桡神经在臂部的应用解剖[J].解剖学研究,2002,24(3):217.

[4]李志辉.宋伸玉.医源性桡神经损伤21例临床分析[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(3):221.

[5]卢云,汪香,常巍.手术损伤桡神经原因分析及对策[J].临床骨科杂志,2001,4(3):186.

[6]沈雷,蒋雷生,戴力扬.AO非扩髓肱骨髓内钉治疗肱骨干骨折[J].中国矫形外科杂志,2003,11(9):589.

[7]赵科,杨东岳.带锁髓内钉治疗股骨、胫骨、肱骨骨折[J].力学进展,2000,30(3):435.

[8]罗先正,邱贵兴.髓内钉固定[M].北京:人民卫生出版社,1997:129.

[9]王秋根,沈洪兴.肱骨干骨折的治疗选择[J].国外医学骨科分册,2004,25(4):197.

[10]黄志明,熊涛,林川.18例肱骨干骨折术后骨不连原因分析[J].重庆医学,2008,37(21):2472.

[11]Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.骨科内固定[M].荣国威,翟桂华,刘沂,等,译.3版.北京:人民卫生出版社,2000:163.

[12]姚保兵,王文德,李宗宝,等.前方入路钢板前置内固定治疗肱骨中下段骨折[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(1):83.