国际脊髓损伤肠功能基础数据集

郑樱,周红俊,李建军,刘根林,郝春霞,张缨,王一吉,康海琼,卫波

大多数脊髓损伤患者存在神经源性肠道功能障碍,如便秘、便失禁、腹痛或腹部不适等,患者结肠通过时间往往延长,直肠肛门感觉及肛门括约肌的自主收缩减弱或消失。结直肠及肛门括约肌的功能障碍轻重取决于脊髓损伤的程度,而便秘症状会随着脊髓损伤后时间的推移而明显加重。

在收集脊髓损伤后肠道功能数据时,为了便于比较不同国家、中心及患者的症状、治疗方法及结果,最好采用国际通用的数据集。“国际脊髓损伤肠功能基础数据集”应与可提供患者相关背景资料的“国际脊髓损伤核心数据集”一起使用。如果是进行研究,建议将“国际脊髓损伤肠功能基础数据集”与“国际脊髓损伤肠功能扩展数据集”共同使用。

已有的一些便失禁和便秘的评分表尚未应用于脊髓损伤患者。St M arks、Wexner便失禁评分表、Cleveland便秘评分系统及神经源性肠道功能障碍评分表等所需的统计信息均可在肠功能基础与扩展数据集中获得。

创立“国际脊髓损伤肠功能基础数据集”的目的在于提出一个标准化表格,用于收集和报告日常工作中所需的基本肠功能信息,它还便于评价和比较各项有关脊髓损伤后肠功能研究的结果。

1 方法

“国际脊髓损伤肠功能基础数据集”的第一稿由美国脊髓损伤协会、国际脊髓学会及国际脊髓损伤标准和数据集执行委员会的专家工作组制定。

数据集的制定过程按下述步骤进行:①“国际脊髓损伤肠功能基础数据集”工作组于2006年11月在哥本哈根召开了为期3天的会议,会上制定了数据集的初稿,各成员以电子邮件方式对其进行了进一步的完善;这其中也包括对数据集纲要的制定。②数据集由国际脊髓损伤标准和数据集执行委员会的成员进行了审查。③工作组对执行委员会成员的意见加以讨论并对数据集进行适当的修改。④国际脊髓学会的科学委员会及美国脊髓损伤协会理事会的成员也对数据集进行了审查。⑤上述成员的意见经工作组讨论、给予答复并对数据集进行进一步调整。⑥还征询了相关的和对其有兴趣的国际专业性组织、学会(约40个)和有兴趣的个人的意见。另外,还把数据集公示于国际脊髓学会及美国脊髓损伤协会的网站3个月以征询意见和建议。⑦上述成员的意见经工作组讨论后对数据集进行了适当、微小的调整。⑧国际脊髓学会科学委员会、理事会及美国脊髓损伤协会理事会的成员对数据集进行了最后的审查,并最终批准了它。⑨数据集还要获得相关国际组织和学会的认可。

“国际脊髓损伤肠功能基础数据集”适用于成年、创伤性或非创伤性的圆锥上、圆锥或马尾神经损伤的患者。为了保证收集数据方式一致,已明确定义了每个变量及其所代表的具体内容。为了处理不同地区、调查者收集的数据,使用标准化的表格是非常重要的。在个体研究或协作调查者间取得一致的情况下,其他表格和编码设计同样有效。

2 结果

整个数据集表包含在附件里。完整的数据摘要、表格及培训示例将放在国际脊髓学会及美国脊髓损伤协会的网站并可获取使用。

收集日期

由于肠功能的数据收集可以在脊髓损伤后的任意时间进行,因此,明确收集日期既可以计算伤后时间,也可以区别同一患者不同时期收集的数据。

与脊髓损伤无关的胃肠道或肛门括约肌功能障碍

这是与脊髓损伤共存却与脊髓损伤引起的肠功能改变无关的功能障碍。

功能性胃肠功能紊乱特别是肠激惹综合征、慢性原发性便秘等在一般人群中很常见,发病率随所用的定义的变化而变动,但在5%～20%之间。脊髓损伤前所存在的功能性或其他胃肠功能紊乱可影响脊髓损伤后的胃肠道症状和治疗结果。分娩常可引起肛门括约肌损害,可造成便失禁。胃肠道和肛门括约肌功能障碍的类型多种多样,把它们一一列入数据集是不切实际的,因此,要求临床医生或调查者指明该胃肠道和肛门括约肌功能障碍与脊髓损伤无关。

胃肠道的外科治疗

为了全面评估脊髓损伤患者的肠功能,了解胃肠道的外科治疗信息很重要。这个变量涵盖脊髓损伤前或后的任何胃肠道外科手术,也包括肛周手术。由于可能发生的外科手术数量巨大,因此在数据集里列入最重大的或者常见的手术是不现实的。

便意

许多脊髓损伤患者无便意,部分患者排便前有间接症状,这些症状主要为腹部绞痛或不适感、腹肌痉挛或下肢痉挛。T6以上损伤的患者排便前或过程中常可出现植物神经症状,如头疼、出汗、立毛肌收缩、寒战等,这些症状常令患者感到不适并提示可能便未排尽。便意缺失在完全性脊髓损伤患者中很常见,并加大了便失禁的风险。症状可以随时间变化而改变,此数据集记录的是最近4周的症状。

排便方法和肠道管理方式

脊髓损伤患者可联用多种方式排便,在实际应用中,应明确一种主要方式,同时可有多种次要方式,次要方式指每周至少应用1次的排便方式。排便方法和肠道管理方式的选择可以随时间变化而改变,在这个数据集里记录的是最近4周的情况。肛门直肠的手指刺激是用手指诱发直肠收缩及肛门舒张,从而使直肠排空。手法排空是需要用手指抠出大便。一般灌肠剂大于150 ml。小包装的灌肠剂约 150 ml或更少。

有些患者做了结肠造瘘术,这通常作为主要的排便方式。肠排空方式的列表在附件里。

平均排便时间

排便时间在临床上很重要,并且与患者的生活质量密切相关。时间计算是从转移至便器开始至排便结束并转移到轮椅或从便器上站起为止。如果在上厕所的同时还进行了排尿、清洗、刮脸等活动,那这些活动所花时间应予扣除。当患者卧床排便时,时间计算应从排便开始至结束,不应包括排尿、清洗等所用时间。排便时间是用近4周来估算的每次排便的平均时间。

排便次数

排便次数的数据变化范围很大。在一般人群,大于94%的人排便次数在每日3次与每周3次之间。在脊髓损伤患者大约3%少于每周1次,极少有人近4周都未排便,但为了计算克里夫兰便秘评分,此项也应包括在内。排便次数明显减少提示肠道管理不当并且影响生活质量。这个变量不区分自主排便还是辅助排便。

便失禁的次数

便失禁是指非自主的排便过程。它对生活质量有着深远的影响并可导致社会活动严重受限。便失禁的次数甚至在研究对象本身都是变化不定的,因此需评价超过3个月时间。此变量不需区别排泄物是成形便还是水样便。区分便失禁的排泄物是成形便、水样便还是气体的变量包含在“国际脊髓损伤肠功能扩展数据集”里。需外用衬垫或肛门塞子

这个变量描述由于便失禁或便失禁合并尿失禁需外用衬垫的情况。仅因为尿失禁使用衬垫的情况不包括在内。需要使用衬垫提示肠道管理不当。肛门塞子主要应用于圆锥马尾损伤的患者。

影响肠功能/引起便秘的药物

有些药物会影响胃肠动力。脊髓损伤患者最常用的是抗胆碱药物和镇静剂,其次是钙离子拮抗剂、利尿剂、5-羟色胺再摄取抑制剂和抗痉挛药。许多药物都会影响胃肠道功能,因此将它们全都列出是不切实际的。它不仅包括口服药物,也有贴膏、栓剂和注射剂,但不包括泻药。

止泻药,特别是洛哌丁胺被少数脊髓损伤患者用于便失禁,应在这里列出。

口服泻药

脊髓损伤患者常用泻药。泻药种类繁多,全在数据集里列出是不现实的。常用容积增加或渗透性泻药是乳果糖、车钱子、镁剂和山梨糖醇。常用的刺激性泻药是比沙可定、匹可硫酸钠。西沙必利是以前最常用的口服胃肠促动力剂,现在已不用了,并很少用于脊髓损伤患者。

肛周问题

由于脊髓损伤患者排便常需辅助和用力过度,痔疮、肛裂和直肠脱垂等比一般人群更多见。肛门污染会加重肛周溃疡。此数据集里肛周溃疡是指位于臀裂处或会阴部,不包括臀部及下背部。此数据集没有区分直肠粘膜脱垂和直肠壁全层脱垂。肛周问题可以随时间变化而改变,只记录最近1年出现的情况。

3 讨论

“国际脊髓损伤基础肠功能数据集”的数据将与“国际脊髓损伤核心数据集”进行链接,核心数据集包括出生日期、受伤日期、性别、脊髓损伤原因和神经状态的信息。为了临床应用方便,我们尽可能减少评价的项目;尽管如此,工作组认为12个项目已经基本涵盖了与临床最密切相关的脊髓损伤患者神经源性肠道功能障碍的信息。应用“国际脊髓损伤肠功能扩展数据集”可提供更多详细信息,这些信息对普通的临床应用来说可能太广泛,它主要是为临床研究而设计的。工作组当然也认识到,如果有恰当、重要的临床信息可适时扩充到数据集里。

为了方便国际脊髓损伤数据集的应用,此肠功能基础数据集的制定和数据收集(表格在附件里)沿用国际脊髓损伤下尿路功能基础数据集的方法。

部分便失禁和便秘的评分表已经制定出来,但还没有应用到脊髓损伤患者。联合使用“国际脊髓损伤肠功能基础及扩展数据集”能提供最具相关性和最常用评定所需的信息,采用本方法可便于对各组肠功能的研究结果进行比较。

此数据库尚需进一步完善,作者邀请所有对其感兴趣的人参与此过程。

致谢:丹麦康乐宝公司为数据集的研究提供无偿资助。感谢Susan Charlifue,Lawrence Vogel,Dan Lammertse,William Donovan,Inge Eriks Hoogland,Karen Smith and Peter Christensen的指导和建议。

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附件:国际脊髓损伤数据集肠功能基础数据集——数据表

记录日期:YYYY年MM月DD日□不详与脊髓损伤无关的胃肠道或肛门括约肌功能障碍□无□有,详细说明□不详胃肠道外科手术□无□阑尾切除术 手术日期□胆囊切除术 手术日期□结肠造瘘术 最近的手术日期□回肠造瘘术 最近的手术日期□其他,详细说明 最近的手术日期□不详便意(最近4周内)□正常(直接)□间接(例如:腹部绞痛或不适、腹肌痉挛、下肢痉挛、出汗、立毛肌收缩、头痛、寒战)□无□不详排便方法和肠道管理方式(最近4周里)主要 次要正常排便 □ □向下用力/挤压排便 □ □手指肛门直肠刺激 □ □使用栓剂 □ □手掏排便 □ □小包装灌肠剂(≤150ml) □ □灌肠剂(＞150ml) □ □结肠造瘘术 □ □骶神经前根刺激 □ □其他方法,说明 □ □□不详平均排便时间(近4周里)□0～5分钟□6～10分钟□11～12分钟□21～30分钟□31～60分钟□超过60分钟□不详排便次数(最近4周里)□每日3次或更多□每日2次□每日1次□非每日但多于每周2次□每周2次□每周1次□少于每周1次,但在近4周里至少1次□在近4周里未排便□不适用□不详便失禁的次数(最近3月里)□每日2次或更多□每日1次□非每天但至少每周1次□非每周但每月多于1次□每月1次□少于每月1次□无□不详需要外用衬垫或塞子(在近3个月里)□每天用□非每天但每周至少用1次□非每周但至少每月用1次□少于每月1次□无□不详影响肠功能的药物/止泻剂(在近4周里)□无□有,抗胆碱能类□有,镇静剂□有,其他,说明□不详口服泻药(有近4周里)□无□有,渗透性泻药(液体)□有,渗透性或容积扩张性泻药(片剂或颗粒)□有,刺激性泻药(液体)□有,刺激性泻药(片剂)□有,胃肠促动力药□有,其他,说明□不详肛周问题(在近1年里)□无□痔疮□肛周溃疡□肛裂□直肠脱垂□其他,说明□不详