早期纠正干预对脑卒中后半侧空间忽略症的影响

王学仕,张利鹏

半侧空间忽略症(unilateral spatial neglect,USN)是脑卒中患者常见的高级脑功能障碍,临床上以右侧半球损伤所致左侧空间忽略为多[1]。USN的特点通常指对来自病损半球对侧空间的刺激不能报告、定向和反应,并且这种障碍并非感觉和运动功能障碍所致。及早认识并做出恰当治疗有利于脑卒中患者的康复。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月～2009年12月收住本院神经内科的脑卒中伴USN患者34例,分为对照组和治疗组,每组各17例。入组标准:①脑卒中诊断标准符合1995年第四届全国脑血管病会议上通过的脑卒中诊断标准;②经脑CT或MRI检查确诊;③左侧空间忽略,伴左侧偏瘫,右侧肢体活动基本正常;④USN诊断:采用线段削切法、字母或数字涂抹法、线段等分法、临摹图形试验和凯瑟林-波哥量表进行 USN测评[2]。排除标准:①排除严重认知障碍者;②由于右侧空间忽略少见,本研究排除。两组患者在性别、年龄开始康复时间、USN程度等方面无显著性差异(P＜0.05)。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 患者生命体征稳定后,由治疗师对患者进行康复治疗,每次45 min,每日2次,配合理疗、针灸、按摩及高压氧治疗,指导患者日常生活活动能力训练。

表1 两组基线资料比较(±s)

表1 两组基线资料比较(±s)

组别 n 男 女 年龄(岁) 病程(d) 康复治疗距发病时间(d)对照组 1712 5 56.5±11.332.5±11.2 5.9±4.1治疗组 1711 6 55.8±12.130.1±10.4 6.6±3.7

1.2.2 治疗组 在以上常规康复治疗过程中配合纠正干预治疗USN,方法如下。

1.2.2.1 改善忽略行为训练 通过各种感觉系统的刺激提高综合能力。具体包括:①直接用手拍打、用冰块等感觉输入刺激忽略侧的肢体[3];②令患者追视光亮的物体;③提示患者注视物体,然后慢慢地将物体移至身体正面;④视觉扫描练习:在整个桌面上放硬币或积木,让患者逐一拣起或数数以及进行图画涂色、拼图等练习;练习时要注意从线到面,从小范围到大范围,从右侧空间到左侧空间,从空间连续性扫描逐渐过渡到在各个方向不连续的大幅度扫描[4];⑤听觉刺激:通过朗读、音乐等声音定时从忽略侧对患者进行听觉刺激。

1.2.2.2 补充机能训练 针对较难恢复的患者进行辅助技能训练。具体包括:①把忽略侧轮椅手闸的手柄加长并作上明显标记;②患者阅读文章时,在书本的左侧用红线作上标记;③在走廊上及楼道的左侧用红线作上标志[5]。

1.2.2.3 促进患者重视忽略 具体包括:①嘱患者的头、眼练习向左侧转、看;②进食时提醒患者勿忘吃左侧的食物;穿衣、修饰时使用穿衣镜并将动作进行分解,边说边练习做日常动作,以减少动作的遗漏;③家属及康复师用口语、视觉及拍打等感觉输入,使患者注意到患侧的存在;④如厕、转移、行走时注意避开障碍,保护左侧肢体,勿跌倒,勿损伤左侧肢体。

1.2.2.4 环境调整 具体包括:①房间入口侧应对着患者的左侧,床的左上方设置床位号并用颜色鲜艳的彩纸表示;②将床头柜、水杯、常用物品放在患的左侧;③家属和医护人员站立患者左侧与患者交流。

1.2.2.5 良好的肢位摆放 具体包括:①坐位时首先保持坐位平衡,尽早取轮椅坐位或床边坐位,纠正躯干向患侧或向后倾斜,并注意髋关节、膝关节、踝关节屈曲90°;②嘱患者做双手交叉活动及双手对称活动;③站立、步行时用腰带防止跌倒,并使用穿衣镜;④早期鼓励患者患侧卧位;翻身时患者双上肢和躯干一起翻向对侧,并鼓励做仰卧位时向左右两侧的重心转移。

1.2.2.6 日常生活活动指导 一般从进食训练开始,逐渐增加穿衣、修饰、转移、步行等,康复师及家属不断提醒、指导并加以纠正[6]。

1.2.2.7 ADL训练 利用姿势镜进行床边坐位、站立、转移、驱动轮椅以及步行等练习。转移、驱动轮椅时向患侧倾斜者须及时提醒患者注意纠正避免跌倒。做起立、步行训练时使用腰带防止跌倒发生。穿衣、修饰时使用姿势镜,进食时提醒患者勿忘吃左侧食物[6]。

1.3 疗效评定标准 日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)采用Barthel指数。首次评定在康复治疗24 h内由医生和治疗师共同进行。治疗后4周、8周由同一治疗师进行再评价。

USN程度于治疗前和治疗后8周由同一心理医师对患者进行凯瑟林-波哥量表检查。

1.4 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析,计量数据以(±s)表示 ,采用 t检验 ,计数资料采用 χ2检验,显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前两组 USN程度比较无显著性差异(P＞0.05)。治疗后8周,治疗组对偏瘫患者的ADL、空间忽略症程度改善效果显著优于对照组(P＜0.001),见表2～表3。

表2 治疗前后两组Barthel指数比较

表3 治疗前后两组空间忽略症程度比较

3 讨论

半侧空间忽略(USN)是指患者对来自损伤半球对侧的刺激无反应,是脑卒中患者常见的高级脑功能障碍之一。临床上以右脑损伤引起的左侧空间忽略常见,而右侧空间忽略极少。可能与完整的右半球包括左右两侧空间的神经器,而左半球几乎完全注意右侧空间有关[7]。

研究表明,USN与偏盲有本质上的不同,忽略现象在一定程度上是可逆的。因此,处理原则是强化患者,其机制是由于患者没有实质性感觉损害,当注意力被吸引到忽略侧时就可能对外界刺激做出反应[8]。USN虽然影响偏瘫患者的功能预后,但只要进行积极的纠正治疗,可获得满意疗效。国外研究,应用半侧空间遮盖眼镜纠正USN取得较好的效果[9]。本研究结果显示通过感觉整合训练、视觉扫描训练、日常生活作业训练等方法能明显改善患者空间忽略症程度。田仰华等认为,空间忽略发生与感觉、运动、注意、空间工作记忆及表征多层面功能障碍有关[10]。因此,视觉-运动和/或视觉-空间障碍的患者ADL无疑会受到损害。伴USN的患者较不伴USN患者对康复治疗反应差,应进行针对性纠正治疗。

总之,半侧空间忽略症的康复是一项长期系统的工作,及早发现、诊断半侧空间忽略,早期制定并进行切实可行的康复方案并鼓励患者积极主动地参与康复训练,对于脑卒中患者的康复及预后具有重要的意义。康复工作者应发掘患者的潜能,使他们得到最大能力的发挥,以使患者得到全面康复,尽早回归家庭与社会。

[1]海英,刘威,李雪娜,等.康复疗法对脑卒中单侧空间忽略的影响[J].中国康复理论与实践,2008,14(5):454-456.

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[3]张竹青,孙启良,杨文琳.单侧空间忽略与康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志,1998,20(3):180-182.

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[5]網本和,杉本諭.医6場の取り組み-理学法[J].総和リハ,2001,29(1):29-33.

[6]闫彦宁,王欣森,赵雪平,等.脑卒中单侧空间忽略的评价及康复护理[J].中国康复医学杂志,2004,19(10):793-794.

[7]王茂斌.脑卒中的康复医疗[M].北京:中国科学技术出版社,2006:10-30.

[8]Zeloni G,Farn A,Bacconi M.Viewing less to see better[J].J Neural Neurosurg Psychiatr,2002,73(2):195-198.

[9]陈峤鹦,时美芳,徐学青,等.早期康复干预对脑卒中单侧空间忽略患者康复疗效的影响[J].现代中西医结合杂志,2008,17(17):2708-2709

[10]田仰华,魏敬静,汪凯,等.单侧空间忽略研究进展[J].中华神经科杂志,2006,39(10):702-703.