rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死疗效观察

官 威 李金英 姚 静

吉林松原市吉林油田总医院神经内科 松原 138006

我科自2006-01～2007-11应用rt-PA治疗发病3 h以内的急性脑梗死患者30例,疗效显著,现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准:(1)发病3h之内的初次脑梗死;(2)头颅CT排除脑出血,且无与神经功能缺损相对应的低密度改变;(3)瘫痪肢体肌力＜3级,持续时间超过1 h;(4)年龄18～80岁;(5)无昏迷等严重意识障碍(椎基底动脉系统除外);(6)血压＜180/110 mmHg,排除出血性疾病;(7)查凝血功能(PLT、T T、PT、APTT、FIB)正常;(8)患者或其家属签署溶栓治疗知情同意书。排除标准:(1)有出血倾向或出血素质;(2)21 d内有胃肠道或泌尿道出血病史,14 d内有重大手术,7 d内有动脉穿刺。全身活动性出血,血小板计数＜60×109/L;(3)颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出血;(4)近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史;(5)严重的心、肝、肾功能障碍;(6)妊娠;(7)正在使用肝素等抗凝治疗;(8)血压＞180/110 mmHg;(9)CT示大片的低密度病灶,低密度区域＞大脑半球1/3;(10)既往有颅内出血、出血性脑梗死病史。

1.2 分组 根据以上标准,随机选取rt-PA溶栓组和对照组各30例。静脉溶栓组:男18例,女12例;年龄33～75岁,平均54岁;伴高血压20例,糖尿病9例,冠心病10例。对照组:男17例,女13例;年龄35～77岁,平均56岁;伴高血压17例,糖尿病 10例,冠心病6例。2组病人在年龄、性别、既往史、并发症和初始神经功能缺损评分均无统计学差异,具可比性。

1.3 给药方法 溶栓组给予rt-PA总量0.9mg/kg,最大剂量90mg。10%剂量2min一次静脉注入,其余1 h静脉滴入;24 h经头颅CT证实无出血者,用奥扎格雷钠80mg,2/d次静滴,连续14 d;对照组应用奥扎格雷钠80mg,2次/d静滴,连续14 d;2组均辅以脑保护剂(银杏叶、血塞通、胞二磷胆碱等)。对于合并高血压、冠心病、糖尿病者均给予相关治疗。

1.4 辅助检查 溶栓前做头CT或(和)MRI+DWI+PWI、血常规、凝血功能、血糖、心电图检查,溶栓24 h后复查头CT、凝血功能。

1.5 疗效评定标准 参照1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》来判断疗效[1]。基本治愈:神经功能缺损评分减少91%～100%,病残程度为0级;显著进步:神经功能缺损评分减少46%～90%,病残程度为1～3级;进步:神经功能缺损评分减少18%～45%;无变化:神经功能缺损评分减少0%～17%。2组患者治疗前及治疗2周后分别进行NIHSS量表评分评定。

2 结果

治疗组基本治愈 8例,显著进步 12例,进步 9例,无变化1例,总有效率96.6%。对照组基本治愈2例,显著进步8例,进步15例,无变化5例,总有效率 83.3%。治疗组总有效率明显高于对照组。

2.1 2组治疗效果比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 不良反应 溶栓组发生颅内出血2例,鼻出血1例,对照组颅内出血1例,上消化道出血2例,2组均无死亡病例。

3 讨论

急性脑梗死起病急,致残率高,患者神经功能恢复较慢,溶栓是目前治疗急性脑梗死的最有效方法[2]。因 80%～90%的超早期脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致,只有尽早溶解血栓,再通闭塞的脑血管,才有可能挽救缺血半暗带中的脑组织,避免缺血脑组织的坏死。组织型纤溶酶原激活物(t-PA)为高度选择性溶栓药。t-PA是由血管内皮细胞等组织合成的一种丝氨酸蛋白酶,是纤溶系统的主要生理性激活剂,自然情况的t-PA是单链形式,经纤溶酶作用后,裂解成双链t-PA[3]。现在临床所用的rt-PA都是单链的rt-PA,半衰期为8min。rt-PA最大的优点是具有纤维蛋白特异性,对纤维蛋白有高度亲和力,即仅与血栓中的纤维蛋白结合,对血液中的纤维蛋白原无明显纤溶作用,对全身纤溶系统影响不大,不产生全身纤溶状态,故有选择性局部溶栓作用。脑梗死溶栓治疗的目的是在处于缺血半暗带中的脑组织出现不可逆损害之前及时再通闭塞的血管,因此溶栓时间窗很重要[4]。颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症,分实质性脑出血(PH)和出血性梗死(hemorrhagic infarction,HI)。一般认为3 h内接受 rt-PA治疗并不增加HI的发生率,6 h后才开始接受rt-PA治疗,HI的发生率、病死率明显增加。目前,多以6 h为治疗时间窗,3 h内应用rt-PA出血发生率低于10%[5]。因此,rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死(发病3 h内)安全有效。

[1]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,6:381-383.

[2]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:159.

[3]王雪红,曾红,樊琨,等.重组组织型纤溶酶原激活剂早期静脉溶栓对急性脑梗死的疗效[J].中华神经科杂志,2006,39:678.

[4]刘富东,洪丽蓉,方淳,等.急性脑梗死动静脉联合与单纯静脉溶栓治疗的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2006,19:3.

[5]万鸿平,胡小红,邓小容,等.超早期溶栓治疗急性脑梗死的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(21):37-38.