脑梗死与代谢综合征的相关性研究

刘清阁 利玉欢 李 飞 潘志信 何国雄

南方医科大学附属南海医院神经内科 佛山 528000

随着社会经济的发展,人们生活方式的改变及人口老龄化,一些慢性非传染性疾病如糖尿病、高血压、肥胖症、血脂紊乱等的患病率显著增加,且常合并出现。研究显示,胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)为其共同的病理生理基础,以IR为核心所致的上述各种疾病总称为代谢综合征。作为一组多因素相互作用的症候群,可明显增加脑梗死的发病风险[1]。鉴于CI、LI的发病机制不尽相同,MS及其各单一组分危险因素对不同类型脑梗死的影响可能不同。基于此,本研究通过比较不同类型脑梗死患者MS及其单一组分危险因素的患病率,以探讨MS及其各单一组分危险因素对不同类型脑梗死的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 脑梗死组:收集2006-10～2009-06入住南方医科大学附属南海医院神经内科的脑梗死患者454例。入选标准:符合1995年中华医学会第4次全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准、首次发病或复发但无后遗症且发病48 h内入院,并经常规头颅CT或MRI检查证实的脑梗死患者。其中,CT组 244例,男 115例,女 129例;年龄43～85岁,平均(65±11)岁;LI组 210例,男 112例,女98例,年龄45～84岁,平均(67±10)岁。排除标准:(1)外伤、肿瘤、颅内血管畸形、血管炎等非动脉硬化性引起的急性脑血管病;(2)排除心源性脑栓塞或有明确栓子来源的脑栓塞患者。

对照组:收集300例同期体检不伴有心脑血管病的健康者,男168例,女132例;年龄45～79岁,平均(64±8)岁。脑梗死2组及对照组年龄、性别差异无统计学意义。CT组及LI组的吸烟率分别为 47.13%(115/244)、50.95%(107/210),2组间比较差异无统计学差异(P＞0.05),均高于对照组的31.33%(94/300)。

1.2 方法 (1)对所有研究对象进行详细的病史询问(尤其是高血压史、糖尿病病史、高血脂病史及吸烟史),并行全面的体格检查。测量身高或身长、体质量、腰围(测量位置在髂前上棘和第 12肋下缘连线的中点水平),计算体重指数BMI。(2)所有研究对象均隔夜禁食12 h后于清晨抽取肘正中静脉血,放入试管离心后取血清,用常规临床试验方法测定血总胆固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),HDL-C及空腹血糖(FBG)。对FBG＞5.6 mmol/L时的非糖尿病患者加做口服葡萄糖耐量试验,但对脑梗死组的糖耐量试验时间于发病4周时进行(已尽可能除外应激对血糖的影响)。(3)MS的诊断标准采用中华医学会糖尿病分会制定的标准(CDS,2004)[2]。IR的判定采用稳态模式评估法:胰岛素抵抗指数(HOMAIR)=FIN(μ U/mL)×FPG(mmol/L)/22.5。

1.3 统计分析 以SPSS 11.0统计软件包进行分析,计量资料以(),计数资料以阳性例数、构成比表示。计量资料均进行正态性和方差齐性检验,服从的进行方差分析,不服从的进行非参数检验。率的比较行卡方检验。MS及危险因素对不同类型脑梗死的影响,采用多因素Logistic回归分析,计算不同类型脑梗死的OR值,并计算95%可信区间(95%CI)。以 P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 不同类型脑梗死患者MS的患病率 132例CT患者和96例LI患者伴有MS,其患病率分别为54.10%(132/244)、45.71%(96/210),均显著高于对照组25.33%(76/300)(P＜0.05)。两类脑梗死间MS的患病率无显著差异(P＞0.05)。

2.2 3组MS各单一组分危险因素的发生情况 CT组MS各单一组分危险因素的患病率均高于对照组(P＜0.05),LI组仅高血压、高血糖、TG增高及HDL降低的患病率高于对照组(P＜0.05);CT组的高血糖发生率高于 LI组(P＜0.05),而高血压患病率低于LI组(P＜0.05)。见表1。

表1 不同类型脑梗死的MS及其各单一组分危险因素发生情况 例(%)

2.3 MS及各单一组分危险因素与不同类型脑梗死的相关性 以卒中类型作为因变量,以MS作为自变量,行Logistic回归分析。结果表明,调整年龄、性别、吸烟史后,MS可增加CT和 LI的患病危险,其 OR值分别为5.75(95%CI:3.76～8.95,P＜0.05)、4.71(95%CI:2.81～7.74)P＜0.05)。在年龄、性别、吸烟史的基础上,再调整MS的各组分,进行Logistic回归分析。结果显示,与CT相关的独立危险因素依次为:MS、高血糖、高血压、HDL-C降低、LDL-C增高。与LI相关的独立危险因素为高血压、MS、HDL-C降低、高血糖、TG增高。见表2。

2.4 3组HOMAIR比较及MS单一组分危险因素的多少与胰岛素抵抗的关系 CT和 LI组的 HOMAIR分别为(4.79±1.25),(3.72±1.55)均高于对照组(1.36±0.49)(P＜0.05)。MS与 RI的关系:按组成 MS的危险因素的多少将脑梗死病例分成3组,有一种危险因素的为第1组,两种危险因素为第2组,3种及4种危险因素(即MS患者)为第3组。在300例对照组中选取50例无以上危险因素组为对照组。各组之间年龄、性别无显著差异。结果随着危险因素的增加,HOM AIR逐渐升高,差异有统计学意义。

表2 MS与CT及LI的相关性

3 讨论

本研究表明,MS在缺血性卒中患者中普遍存在,脑梗死患者MS的患病率高达50.22%,在CT及 LI组的患病率分别为54.10%、45.71%,高于国外 Maruyama K等[3]报道患病率,低于国内赵翠等[4]报道的患病率。这可能主要与各研究中采用的MS诊断标准不一有关,同时与入选患者的年龄构成、地区差异有关。多因素Logistic回归分析进一步证实,MS与脑梗死患病危险性的增加有关,相对独立于脑卒中的其他危险因素,如年龄、性别、吸烟等。即使在调整了MS各组分危险因素后这种危险也没有被削弱。与文献报道一致[1,3-4]。Zhang等[1]报道随着MS组分危险因素的增加,MS患者发生卒中的危险性增加到非MS患者的5倍,生存率从99.6%下降到90.1%。

临床病理证明[5],CT主要与脑大中动脉粥样硬化有关,LI主要与小动脉及微小动脉壁脂质透明变性致官腔闭塞,脑穿支动脉分支近端动脉粥样硬化或大动脉斑块脱落所致的动脉-动脉栓塞有关。Leppala报道[6]血压升高脑梗死危险性明显增加。本研究中,高血压是两类脑梗死的共同危险因素,且高血压对LI的危险高于对CT的危险。原因可能是:(1)高血压直接引起小动脉的脂质透明变性使动脉壁增厚,这是LI的主要病因。(2)高血压虽不是动脉动脉粥样硬化的直接原因,但使其的发展加速、加重。

高血糖是脑梗死的另一个重要危险因素,Koren-Morag等[7]以动脉粥样硬化性心血管病患者为研究对象,经4.8～8.1年的随访结果显示,MS的所有组分均增加缺血性卒中的患病风险,而高血压病和空腹血糖异常同样是缺血性卒中的强烈预测指标。本研究也表明高血糖显著提高两类脑梗死的危险。本研究中高血糖在CT组的患病比例高于LI组,原因可能是高血糖主要引起大血管的动脉粥样硬化和微血管病变,而对小动脉硬化影响较少。

本研究显示,TG增高和HDL-C降低作为MS患者脂代谢紊乱的一个重要特征,均为脑梗死的独立危险因素。与文献报道[8-9]一致。对于MS患者,HDL-C的保护作用被削弱,而HDL-C降低又增加了MS患者卒中的发病风险。所以,升高HDL-C水平对降低缺血性卒中的发生风险具有积极作用。TG升高不仅可造成动脉内膜损伤在内膜下沉积,而且影响血液黏度,TG含量增高与动脉硬化特别是脑动脉硬化关系更为密切,其增高程度与疾病的严重程度有关,且有加速动脉粥样硬化血栓形成的作用[9],因此TG的增高对脑卒中的发生起重要作用。LDL-C升高对脑血管的影响主要是通过氧化修饰的LDL损伤血管内皮,并激活PAI-1使凝血过程增强,纤溶减弱,促进血栓形成。本研究中,LDL升高仅增加CT危险,但不增加LI危险。TC升高并非脑梗死的独立危险因素,与国外研究[8-9]不一致。原因可能与对照组LDL升高的患病率高,与其他危险因素相比,LDL的作用没有被显现。TC升高作用可能因HDL降低而被掩盖。

中心性肥胖作为诊断MS的必备条件,认为与70岁以上的老年男性卒中的患病危险增加有关[8,10]。本研究发现,肥胖不是卒中的独立危险因素,原因除与研究对象的种族不同外,与本研究入组患者平均年龄偏低也有关,最重要的原因可能与单纯肥胖增加卒中发病的风险,有可能是通过胰岛素抵抗增加糖尿病、IGR及脂代谢紊乱的发病风险,从而增加MS及缺血性卒中的发病率。Irace C[11]等研究也证实,虽然超重及肥胖组MS的患病率高,但与CA无独立相关性,可能因为肥胖是通过胰岛素抵抗或其他代谢异常来间接影响动脉硬化。

MS的病理生理学机制尚不完全清楚,美国 AHA/NHLBI/ADA联合召开的顶级专家会议[12]认为主要有3种可能:(1)肥胖和脂肪组织功能异常;(2)IR;(3)一些独立危险因素的共聚,遗传和环境因素都在其中发挥作用。IR被广泛认为是MS发病的核心,但改善IR是否能改善除糖耐量以外的MS组分以及降低CVD的危险性,尚待目前开展的一些大型临床前瞻性研究取得有力证据。本研究中,两类脑梗死的HOMAIR均高于对照组,随着MS各单一组分危险因素的增加,HOMAIR逐渐升高。提示MS的发生与IR有关。

本研究的不足是没有排除药物干预治疗对血脂等MetSyn各组分的影响。所以关于TC及 LDL与卒中的关系,有待进一步研究。HOMAIR在评定IR时存在一定的局限,主要表现在:一方面正常人的胰岛细胞分泌胰岛素呈周期性节律,循环水平波动很大。另一方面,一般实验常规以放射免疫法(RIA)测定胰岛素血浓度,灵敏度低,难以精确反映空腹胰岛素水平。

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