跖底动脉皮瓣逆行转移修复趾皮肤缺损

胡 勇 王增涛 李淑媛 许庆家 魏宝富 孙文海

(山东大学附属省立医院手足外科,济南 250021)

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 21例,男 15例,女 6例。年龄 16～55岁,平均 27岁。损伤原因：手指再造足部供区创面 13例,交通事故 4例,重物砸伤 4例。均有皮肤缺损、肌腱或骨外露。皮肤缺损大小 3.0cm×2.0cm～9.5cm×6.0cm,切取皮瓣面积最小4.0cm×2.5cm,最大 7.0cm×3.0cm。修复时机：急症修复 19例,择期修复 2例。8例趾外伤性缺损和 4例手指Ⅰ度缺损,行指尖再造的病例用跖底皮瓣均能完全修复创面,改型再造病例均配合植皮手术。

1.2 方法

在足底第 1、2跖骨间隙处设计皮瓣,以跖底动脉的走行线为皮瓣的轴线,切取层面为深筋膜下,在皮支穿出点部位为深层深筋膜下。切开皮瓣胫侧与腓侧缘,自屈肌腱鞘表面解剖,从两侧向皮瓣轴线会师,跖底动脉与神经包含在皮瓣内,将皮瓣由近端向远端掀起,至跖底跖背动脉吻合处,保持跖背动脉与跖底动脉的连续性,跖底动脉的伴行静脉与动脉一起解剖,使其包含在皮瓣内,跖底浅静脉不需要解剖,跖底神经可以干支分离解剖后与胫侧神经缝合。我们切取的皮瓣宽度均在 3cm以内,足底皮肤能直接缝合。

2 结果

带蒂皮瓣转移手术时间 35～85 min,平均 55 min。术后 21例皮瓣全部成活,1例术后第 1天因皮瓣缝合处张力较高,出现血管危象,经拆除部分缝线后成活。12例随访 3～36个月,平均 11个月,皮瓣质地柔软,皮肤颜色正常,无磨损及破溃,不需要二期整形,患者行走正常,感觉恢复好,两点辨别觉4～10mm。

图1 跖底皮瓣设计

图2 皮瓣转移后

图3 皮瓣术后复查

图4 足底情况

图5 皮瓣设计

图6 皮瓣修复后

3 讨论

随着显微外科技术的发展,前足皮肤缺损创面的修复不再是一个难题,而如何更好地恢复前足的外形和功能则成了研究的主要课题[5～8]。趾外伤性缺损,多为撕脱伤或碾压伤,常常伴有骨骼、肌腱外露,虽然创面不大,但创伤重,修复困难。所以前足尤其是趾及趾底的小面积皮肤缺损的修复,一直是临床医生不易解决的困难问题,临床上常用的方法有截骨短缩缝合,足背皮瓣、足底内侧皮瓣、跗外侧动脉皮瓣的逆行转移,各种游离皮瓣以及交腿皮瓣等。截骨短缩缝合常影响行走功能;跗外侧皮瓣及足背动脉皮瓣逆行转移,手术较安全,皮瓣可以切取相对较大,但跖侧较差,足背侧有明显瘢痕形成;第二趾胫侧瓣则太小,常不能完全覆盖创面,只能覆盖趾骨外露区,同时跖底需要配合局部的植皮;交腿皮瓣固定时间长,姿势难受,患者较痛苦,只在不具备显微外科技术或患者的局部条件较差时使用;吻合血管的游离皮瓣面积常可取的较大,但皮瓣较臃肿,术后常需要整形修薄才能正常穿鞋和行走,感觉恢复也受影响。

3.2 跖底皮瓣的应用解剖

第一跖底动脉由足底动脉弓发出后,在跖趾关节近侧浅出,与足底内侧动脉发出的分支吻合后,继续前行,在跖骨头横韧带远侧与跖背动脉吻合,并立即发出 2条趾底动脉至相邻足趾两侧。跖底动脉有多条皮支在跖趾关节附近发出,特别是在跖底、跖背动脉吻合处的皮支较为粗大,跖底动脉与跖背动脉皆可作为皮瓣的供血动脉。跖底静脉有深浅 2组,深组为动脉的伴行静脉,较细,行皮瓣游离移植时,不能直接作为游离皮瓣的回流静脉,可利用跖底动脉的伴行静脉、跖底浅静脉、跖背静脉间的吻合,以跖背静脉作为皮瓣的回流血管进行吻合。浅组为跖侧皮下的浅静脉与跖背侧浅静脉跖底部的皮肤浅静脉细小,不宜吻合,一般只吻合跖背动脉伴行静脉或跖背浅静脉即可。神经是跖底神经[9]。

3.3 手术操作注意事项

术前要用多普勒超声探测跖底动脉血管走行及血管穿支的位置,还要测听跖背动脉走行及血管穿支的位置,穿出点一般在趾蹼近端;胫前动脉和胫后动脉术前要证明这两条血管是否通畅。创面的清创要彻底,尤其是在感染创面,合并有骨髓炎的病例需要彻底清除死骨组织,为皮瓣的移植提供良好的创面。对穿支要仔细分离,神经可以干支分离,切取到合适长度。皮瓣设计要合理,长宽一般要比创面大0.5cm即足够,皮瓣转移后应严密观察皮瓣的血运,发现问题及时处理。游离跖底动脉时,要携带0.5cm宽度周围组织,以保护其伴行静脉不受损伤。

3.4 本术式的优点

跖底动脉皮瓣具有皮肤质地优良,耐磨,弹性好,供区部位隐蔽,不需要二期整形的优点。血管蒂解剖恒定,管径粗,血供充分。逆行转移跖底动脉皮瓣时,以远端跖背动脉穿支为旋转点,血管蒂长度也符合足远端创面对皮瓣的要求,切取后不影响足远端血运,患者易于接受。跖底神经干支分离后与趾胫侧神经吻合,皮瓣感觉恢复好。我们切取的跖底皮瓣宽度均在 3cm以内,跖底可以直接缝合,不需要植皮。修复的趾创面如面积较小时可以直接用逆行跖底皮瓣修复,如面积较大则用跖底皮瓣修复骨外露创面,其余部分配合植皮修复。手术通常一期做,如果创伤周缘皮肤不确定能否成活需要观察时,也可以二期手术。本法不足之处是跖底会留有瘢痕,如设计刀口不合适,会造成跖底疼痛。我们认为逆行跖底皮瓣是修复足远端皮肤缺损的一种安全、有效的新方法。

1 李宏生,李 宇,纪影畅,等.吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用 .中国微创外科杂志,2006,6：497-498.

2 朱小雷,胡 勇,王增涛,等.带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣修复足背皮肤缺损.中国微创外科杂志,2006,6：783-784.

3 胡 勇,王增涛,朱小雷,等.带感觉神经的足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足缺损.中华显微外科杂志,2007,30：91-92.

4 梁 建,黄海滨,甘达强.吻合血管的股前外侧皮瓣在临床中的应用.中国微创外科杂志,2002,2：211-213.

5 Baltensperger MM,Ganzoni N,Jirecdk V,et al.The extensor digitorum brevis island flap：possible applications based on anatomy.Plast Rceonstr Surg,1998,101：107-113.

6 Del Pinal F,Herrero F.Extensor digitorum brevis free flap：anatom ic study and further clinical applications.Plast Rceonstr Surg,2000,105：1347-1356.

7 Hirase Y,Kojima T,Fukumoto K,et al.Indication and practice of reverse flow extensor digitorum brevismuscle flap transfer.Ann Plast Surg,2003,51：273-277.

8 Pai CH,Lin GT,Lin SY,et al.Extensor digitorum brevis rotational muscle flap for lower leg and ankle coverage.JTrauma,2000,49：1012-1016.

9 蔡锦芳,丁自海,陈中伟,主编.显微足外科学.济南：山东科技出版社,2002.545-547.