局部神经阻滞麻醉腹股*沟区前路腹膜前应用解剖与疝修补术

张 波 谭卫林 李永洋 洪丽霞 韩 潞 孟 军

(上海建工医院外科,上海 200083)

腹膜前疝修补是真正意义上的无张力修补术,重新受到重视[1,2],结合安全有效的局部神经阻滞麻醉更具特点。本文结合腹股沟区腹膜前解剖特点重点探讨腹股沟区神经阻滞麻醉腹膜前疝修补术的技术要点和临床应用。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2008年 6月～2009年 9月,对 82例腹股沟疝施行局部神经阻滞麻醉开放性前路腹膜前疝修补术。男 76例,女 6例。年龄 58～87岁,平均78岁。病程 2～36个月,平均9个月。斜疝 62例,直疝 14例,骑跨疝 6例。疝内容物均能回纳。采用中华外科学会疝与腹壁外科学组的分型[3]：Ⅱ型12例,Ⅲ型 56例,Ⅳ型 14例。合并高血压病 59例,前列腺增生症 72例,老年慢性气管炎肺气肿15例,糖尿病 46例,慢性便秘 26例。病例选择标准：腹股沟斜疝、直疝,排除急性嵌顿疝和股疝。

1.2 方法

随意选用美国巴德公司 Kugel补片、改良 Kugel补片和意大利赫美公司 Oval Path补片、H2T27补片。1%利多卡因 10 ml做切口处皮内、皮下注射,做腹股沟区切口长约 5cm,切开腹外斜肌腱膜,找到髂腹股沟神经和髂腹壁下神经注射 1%利多卡因5ml,内环出口处注射 5ml,显露精索并予游离。斜疝：在内环处切开部分提睾肌游离疝囊,疝囊较大的在颈部横断,远段旷置,近段分离结扎后,切开腹横筋膜前层(见到腹膜前脂肪及腹壁下血管),将腹横筋膜前层和腹壁下血管提起,并把后层与腹膜向下推挤钝性游离出腹膜前间隙。此时用手指探查内侧可触及耻骨联合,外侧是髂血管,上方是弓状下缘,下方是耻骨梳韧带和耻骨上支。直疝：环形切开腹横筋膜并高位游离疝囊,腹膜前间隙的创建方法同斜疝。骑跨疝：腹横筋膜前层切开至耻骨结节后,高位分离疝囊,将腹壁下血管向外上方牵拉,游离出腹膜前间隙。补片植入及固定：Kugel补片、Oval Path补片植入展平后与腹横筋膜或耻骨结节、联合肌腱、腹股沟韧带用单股不可吸收线(0号Prolene缝线)间断缝合固定,避免补片移动。改良Kugel补片、H2T27补片的下层植入和固定方法同斜疝,上层补片置于精索下方,分别缝合固定在联合肌腱、耻骨结节、腹股沟韧带上。缝合腹外斜肌腱膜,关闭切口。

2 结果

2.1 解剖观察结果

①腹横筋膜由前后两层组成;②腹壁下血管位于腹横筋膜前后两层之间;③腹壁下血管下方有足够大的腹膜前修补间隙;④耻骨肌孔是一个凸面向前外下方的三维结构,此区缺乏骨骼肌纤维的保护。示意图见图1。

图1 内环口横截面显示腹横筋膜前、后层和腹壁下血管的关系

2.2 手术结果

麻醉的止痛效果满意。手术时间 45～65 min,平均55 min。均无误入腹腔。术后 1 h均能下床活动。5例因手术当晚伤口疼痛明显,肌内注射布桂嗪 50mg,第 2天疼痛缓解;35例切口疼痛轻,未使用止痛药,术后第 2天疼痛缓解;42例术后伤口无明显疼痛。1例切口下积液,2 d内分 2次抽出淡血性液体 10ml和 4 ml后痊愈。术中未置导尿管,术后均未出现尿潴留。术后无阴囊积液、切口感染等。术后住院 2～5 d,平均3 d。 82例随访 2～15个月,平均6个月,其中 9例＞12个月,无明显腹股沟不适及异物感,无复发。

3 讨论

腹股沟疝修补的基点始终是在腹股沟区的腹横筋膜层,它是位于腹横肌后腹膜前的一层腱膜,它构成了腹股沟管后壁。腹横筋膜在内环口的内缘和下缘增厚,形成一个向外上方开口的U形或钩形增厚的结构。腹横筋膜由两层组成,前层与腹横肌腱膜紧密相关,可以向上一直延伸,下方连于 Cooper韧带,内侧连于腹直肌外侧缘,在精索穿出的地方形成内环,在内环口下缘增厚形成髂耻束[4],髂耻束向后上方和腰大肌、髂腰肌表面的筋膜延续,向下方和股血管等延续。本组 62例腹股沟斜疝选择在内环的内侧作为进入腹膜前间隙的途径,有利于腹膜前间隙的创建和疝囊的高位分离。腹横筋膜后层位于前层和腹膜之间,有时不易与腹膜分开,部分病例腹膜和腹横筋膜后层在腹壁下血管和髂血管处分离比较困难,容易误入腹腔。上方与 Douglas半环线延续,向下延续到膀胱前,在内环口处进入腹股沟管延续成精索内筋膜[4]。腹横筋膜前后两层之间的潜在腔隙称为腹膜前间隙,里面充满脂肪和疏松结缔组织[5],腹壁下血管在此走行,所以腹壁下血管就成为进入腹膜前间隙的重要标志之一[6]。腹股沟区的腹膜前间隙是一个凸面向前外下方的三维结构,髂血管与腹壁下血管在此构成夹角,因此,本组直视下依据解剖特点准确放置补片,可以使其适合该处的三维结构。

开放式腹膜前疝修补是通过非腹腔镜技术将补片放置到腹膜前间隙内,在此处修建一个“人工的腹横筋膜”遮盖整个耻骨肌孔,符合解剖学和病理生理学原理,可以从根本上解除疝复发的根源,同时也杜绝了这一区域其他疝的发生[7]。根据 Pascal静水压原理,腹压可以将补片顶到腹壁上有固定的效果,避免补片卷曲和移位,符合力学原理。

总结本组局部神经阻滞麻醉与腹膜前疝修补术结合优点如下：①局部神经阻滞麻醉血流动力学稳定,对机体病理生理影响小,手术适应范围广,尤其是针对有心肺功能不全等的患者;②麻醉操作过程简化,缩短了手术时间;③术后即可恢复进食,1 h后下床活动,减少了术后相应并发症发生的机会;④术中镇痛效果满意,与麻醉相关的并发症少,尤其是尿潴留。

手术操作中我们有以下体会：

(1)创建腹膜前间隙：沿疝囊颈部环形切开腹横筋膜前层,疝囊高位分离超过精索血管和输精管的交汇处[8],对于斜疝,在其疝环处内侧可见到弧形走向的腹壁下血管,其下便是腹膜前间隙,因此找到腹壁下血管是进入腹膜前间隙的一个行之有效的方法。继之可用手指和湿纱布钝性分离精索、髂外血管、腹壁下血管等处的腹横筋膜后层及腹膜,并逐渐向四周扩大。分离时动作应该轻柔,如果髂血管或腹壁下血管下方分离困难,可以剪开部分后层筋膜,误入腹腔时必须缝合关闭。

(2)补片放置和固定：补片放置必须平整和将精索腹壁化(约 3cm),此后精索血管转到了后方的髂腰肌表面,所以补片无须围绕精索血管,当补片覆盖住耻骨肌孔后,精索血管位于补片的后下方。补片置入后可以用手指推挤协助展开,嘱病人增加腹压,证实疝修补成功并使补片紧贴疝环及腹壁。补片间断缝合固定在腹横筋膜上或耻骨结节、联合肌腱和腹股沟韧带上,防止补片卷曲或移位。

(3)局部神经阻滞麻醉：局部神经阻滞麻醉是根据腹股沟区的解剖和神经支配特点,采用局麻药对支配此处的肋间神经、髂腹股沟神经、髂腹壁下神经、生殖股神经的生殖支的阻滞。麻醉可先从内环周围开始,注射局麻药尽量选择在神经的最上端。阻滞生殖股神经的生殖支时,因周围血管较多,应避免将麻药误注入血管。局部麻醉区域的组织松弛不够,腹膜前间隙的创建比较困难,这有待于进一步的研究。

掌握腹股沟区腹膜前的解剖特点是施行腹膜前疝修补术的基础,补片植入腹膜前必须平整和将精索腹壁化。局部神经阻滞麻醉安全有效,术中止痛效果满意,对心肺等脏器功能影响尤其小。这两项技术结合值得临床进一步探讨。

1 Kugel RD.Minimally invasive,nonlaparoscopic,preperitoneal,and sutureless,inguinal herniorraphy.Am J Surg,1999,178(4)：298-302.

2 Nyhus LM.The posterior(preperitoneal)approach and iliopubic tract repair of inguinal hernias：an update.Hernia,2003,7(2)：63-67.

3 中华外科学会疝与腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案).中国实用外科杂志,2001,21(10)：彩色插页.

4 江 浩,丁 锐,姚琪远,等.腹股沟区腹膜前解剖和疝修补术.中国临床解剖杂志,2008,26(2)：209-212.

5 黄 磊,唐健雄.腹股沟区局部解剖重点与补片的选择.外科理论与实践杂志,2008,13(6)：590-593.

6 张 波,谭卫林.腹股沟区前入路腹膜前和腹壁下血管解剖关系.中国微创外科杂志,2009,9(11)：1042-1043.

7 张 波,江 勇,谭卫林.Kugel手术修补腹股沟疝的临床应用(附 15例报告).中国微创外科杂志,2005,5(9)：730-732.

8 张 波,谭卫林,韩 潞,等.Kugel补片开放式腹膜前修补腹股沟疝的临床应用.中国微创外科杂志,2008,8(5)：730.