经外周中心静脉置管(PICC)置入困难经 B超引导成功置入 100例报告

陈玉秋 李琼琼

(中国人民解放军总医院普通外科,北京 100853)

经外周中心静脉置管 (peripherally inserted central catheter,PICC)是将导管从肘窝静脉插入,末端置于上腔静脉近心端的静脉置管术,方便、有效、安全,不受年龄、性别、疾病种类的限制,在无感染的情况下,留置时间可长达 1年半之久[1]。一般仅置入困难病人需要 X线透视指引[2]。为保护患者外周血管,提高患者生存质量,我科 2005年 10月～2008年 8月,对诊断为恶性肿瘤,需要行辅助或新辅助化疗的患者行 PICC置管 1200例,其中 70例由于以前做过多次化疗血管内膜增厚等原因盲插管未成功,肿瘤科 30例血管情况较复杂在B超引导下行 PICC穿刺,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 100例,男 3例,女 97例。年龄 19～74岁,平均47.6岁。对行辅助或新辅助化疗的肿瘤患者,经患者同意,经济情况许可的情况下,行 PICC置管,70例经反复穿刺后均未成功;30例在肿瘤科反复置管均未成功。

1.2 方法

1.2.1 材料 B超采用美国强生公司的SONOACE6000C。PICC导管采用美国巴德公司(BARD)的全套中心静脉导管,常规选用 F3导管,蓝色,总长度为 60cm。其他置管用物(10ml注射器,100ml盐水,肝素钠注射液 1支,无菌手套等)。

1.2.2 操作方法 首先应用 B超选择静脉,一般情况下首先选择贵要静脉,因贵要静脉相对较直,同时静脉瓣较少。如果患者贵要静脉被损坏,则选择肘正中或头静脉。上臂扎止血带,充盈血管,在 B超引导下选定三点连成一线作为穿刺点,松开止血带,将患者预穿刺手臂与身体成 90°,测量长度(从穿刺点到右胸锁关节,然后向下到第三前肋)。操作者带无菌手套,常规消毒皮肤,助手扎止血带,铺无菌巾,肝素生理盐水冲管备用。右手持穿刺针,进针角度为 15°～30°,用右手拇指和食指分别握针尾及针柄,固定后进针,进针时速度要快,一般穿刺入针尖 1/2～1/3即可,不宜过深。将消毒好的B超探头放在穿刺血管的上方(图1),操作者双眼看显示屏,沿血管方向进针,显示屏上见针尖进入血管后(图2),抽回血,见回血后移开 B超探头,将穿刺针与血管平行,继续推进 2～3mm,然后保持针芯位置向前推进插管鞘,松开止血带,右手退出针芯,左手指并拢压迫穿刺点上方,以减少血液流出。送管时动作要缓慢,用力要均匀,当导管推进困难时,可以冲一些生理盐水使导管末端漂浮起来,易于推进,当导管头部到达患者肩部时,嘱患者将头向穿刺侧转90°并低头(用下颌贴近肩部)以避免导管误插入颈静脉。送到预定长度时,撤除外套管并撤出导丝。按所需长度裁去多余导管,安装减压套筒及连接器,再用盐水以脉冲式冲洗导管,然后接上肝素帽。消毒穿刺口周围后,加压包扎穿刺处。

图1 超声下显示血管腔

图2 针尖所在位置

2 结果

100例 B超引导下穿刺全部成功,穿刺成功率为 100%。98例置管一次成功,成功率 98%(98/100)。1例因腋静脉畸形置管 20cm后无法送管到预定长度,1例来我院时已分别在外院经外周静脉化疗 4～6个周期,血管内膜损伤严重,穿刺成功后无法送管。

3 讨论

PICC的适应证包括：恶性肿瘤的静脉化疗,恶性肿瘤晚期的支持治疗,全胃肠外营养及其他须长期输液、外周静脉条件差的患者。禁忌证：预插管途径存在感染、外伤史、血管手术史、放疗史、静脉血栓形成史等,患有严重出血性疾病,患者顺应性差等[3]。通过对 100例血管条件特殊的患者进行 B超引导下 PICC,我们体会 B超引导下 PICC有以下优点：①PICC为肿瘤病人提供了一种无痛性治疗途径,对保证病人配合治疗,完成化疗计划起到积极的作用[4]。有些病人因为先天的血管畸形、术中体位问题等原因在盲插管不能完成 PICC的成功置入,B超引导下 PICC在一定程度上解决了这一问题。经B超直视,可以根据血管的位置调整送管的角度及用力,从而提高成功率,保证了患者治疗的进一步进行。②减少对患者的多次穿刺导致的血管损伤及感染[7]。因为穿刺前有 B超对血管的提前评估及送管过程中的 B超引导,能够做到对血管的优先选择,提高了穿刺及送管的成功率,避免了多次穿刺。③减少了术后患者机械性静脉炎[6]的发生机会。非 B超引导下 PICC送管过程不可见,而 B超引导下 PICC送管过程能及时发现血管分叉及畸形的部位,减少了“暴力送管”,避免了对血管壁的损伤。④避免了后发现置管不当对病人的伤害,保证了管置放的到位。如果因为种种原因 PICC管在血管里没有顺利运送,非 B超引导下 PICC要等穿刺结束择期做 X线检查的时候才能发现问题[5]。B超引导下 PICC置管能提前发现血管畸形,减少不必要的伤害和护患纠纷。⑤为患者避免了因穿刺失败造成的浪费,减轻了患者的经济负担。美国巴德公司(BARD)生产的全套中心静脉导管为 1000元以上,非 B超引导下 PICC出现反复穿刺不成功或者送管不顺利都会选择放弃,然后 PICC管也被丢弃。B超引导下 PICC能够提高穿刺及送管的成功率,避免经济损失。⑥操作护士更加镇定和自信,患者紧张情绪可以得到缓解,因紧张而血管收缩的发生机率降低,由于在 B超引导下操作,避免了穿刺的盲目性。

1 沈建英,胡 宾.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志,2001,36(10)：785-186.

2 叶 昱.经外周插管中心静脉置管(PICC).四川省卫生管理干部学院学报,2007,26(1)：48-50.

3 罗淑娟,李 燕,洪丽霞,等.PICC置管在肿瘤化疗中的应用与护理.岭南现代临床外科,2006,6(1)：79-80.

4 谭海梅,伍美娟,陈秀强,等.肿瘤病人行 PICC置管的临床观察与护理研究.实用护理杂志,1999,15(11)：37.

5 张雪花,王秀芬.经外周静脉置入中心静脉导管应用过程中常见问题的原因分析及护理.现代护理,2006,12(3)：274-276.

6 樊红苓,绳 宇.肝素盐水有效降低 PICC插管后静脉炎发生的临床研究.现代护理,2004,10(12)：1087-1088.

7 许壁瑜,成守珍,揭素铭.PICC并发症原因分析及对策.现代护理,2003,9(5)：361-362.