肥胖患者腹腔镜胆囊切除术 127例麻醉分析

刘晓慧 张业琦 罗 霄 蒙志兴

(广西省钦州市灵山人民医院麻醉科,灵山 535400)

腹腔镜手术中呼吸、循环改变与 CO2气腹压力、PaCO2升高程度及体位改变有直接相关性[1]。肥胖患者胸顺应性降低,膈肌升高,胸廓及膈肌运动受限,腹腔镜手术可能对肥胖患者呼吸循环功能产生更大的影响。本文回顾性分析我院 2005年 8月～2010年 2月 127例肥胖患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)术中的麻醉管理,旨在探讨肥胖患者 LC的麻醉特点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 127例,男 63例,女 64例。年龄 22～64岁,平均 31.6岁。体重指数(BMI)30～48,平均33.5。 ASAⅠ～Ⅱ级。术前经 B超或 CT或 MRI检查证实为胆囊结石,结石直径 0.5～3.0cm,1～12枚。术前均无呼吸及循环系统疾病。

1.2 方法

气管插管全麻。麻醉前 30 min肌肉注射苯巴比妥钠 0.1 g、阿托品 0.3 mg。入室后静脉注射咪达唑仑 0.05 mg/kg、芬太尼 4μg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、维库溴胺 0.08 mg/kg,快速诱导气管内插管,麻醉机控制呼吸,潮气量 8 ml/kg,氧流量 1.5L/min,吸呼比为 1∶2,呼吸频率为 14次 /min,丙泊酚4～6 mg◦ kg-1◦h-1,微量泵持续输注,复合吸入异氟醚及间断静脉推注维库溴胺 2～4 mg维持麻醉。全麻稳定后 10min以 1～2 L/min的速度向腹腔内充 CO2,气腹压维持 12～14mm Hg。气腹后取平卧于手术台上,头高足低 20°～30°。手术监测无创血压、脉率、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸道压力峰值(Pmax)、潮气量(VTE)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。

2 结果

所有肥胖患者麻醉效果满意,腹肌松弛。PETCO2随手术时间延长有不同程度增高,PETCO2＞50mm Hg31例,其中 12例 PETCO2高达 60～70mm Hg,均通过调整通气量和(或)改变体位后好转。术中血压超过基础值 30%以上 22例,及时镇痛、加深麻醉、调整通气量等处理后回降正常。127例气腹前、气腹体位改变后 30min动脉血气分析见表1;术毕气管导管拔除后 10 min动脉血气分析 pH、PaCO2、BE均在正常范围。随访结果：101例神志清,自主呼吸平顺,生命征正常,无声音嘶哑、呕吐、憋气、躁动等麻醉并发症;26例因过早应用催醒药有呕吐、憋气等不良反应,经治疗后好转。

表1 气腹前与气腹体位改变后 30min动脉血气分析比较(±s)

表1 气腹前与气腹体位改变后 30min动脉血气分析比较(±s)

时间 pH PaCO2(mm Hg)BE(mmol/L)气腹前(n=127) 7.40±0.04 39.57±2.38 -2.92±1.94气腹体位改变后30min(n=127) 7.31±0.05 47.32±7.31 -3.46±1.27 t值 1.842 1.031 1.747 P值 0.012 0.023 0.016

3 讨论

LC具有创伤小、恢复快的特点[2]。肥胖对机体通气及换气功能均有不同程度影响,被认为是引发外科手术心血管及呼吸系统并发症的危险因素之一[3]。肥胖患者由于体内脂肪过多堆积,造成循环系统负荷过重,胸廓顺应性以及呼吸储备功能下降,药物在脂肪蓄积及二次释放等,增加了麻醉的困难和风险。

通过 127例过度肥胖患者的麻醉处理,有以下体会：①重视和充分做好术前访视,除常规的访视与体检外,着重检查呼吸系统及循环系统。重点检查PaCO2有无升高,平躺仰卧有无憋气,有无肥胖性低通气量综合征,睡眠带鼾声者应了解有无睡眠呼吸暂停综合征,并检查口咽容积,头后仰程度,估计气管插管的难度。②诱导充分,插管确切,保证足够通畅的氧供。因肥胖患者颈短,下颌和颈椎活动受限,在诱导期至少有 2人协助进行托下颌、压紧面罩、压迫环状软骨等操作,必要时使用口咽通气道;对肥胖患者实施快速气管插管操作应在 2 min内完成。③适量应用肌松药,正确掌握催醒指征。肥胖患者过多的脂肪使麻醉药物容易蓄积,造成二次再分布。过去用浅平衡麻醉辅以大量肌松药深度阻滞,术毕过分依赖拮抗,当自主呼吸恢复后又可发生再箭毒化。当前强调肌松药和麻醉深度都应调控得恰到好处,在麻醉深度(吸入麻醉剂浓度在 1.3～1.5 MAC)适当的前提下,减少肌松药剂量。催醒药不可给太早,应待患者有呼吸迹象或吞咽动作、四肢不协调动作时给予。随访证实,此时催醒患者后的呕吐、憋气、躁动较少,催醒太早者呕吐、憋气等不良反应较多。④术中保证足量的潮气量,做好术后处理。由于肥胖本身限制呼吸运动,LC术中常取左侧头高20°体位(即反曲氏位);CO2气腹对膈肌的压力都会造成潮气量和氧饱和度下降[4],同时体内 PaCO2增高、pH下降,因此,必须予以足量的潮气量(不小于 600ml/次),必要时采用大潮气量人工通气,术后充分吸净咽部分泌物,以防误吸。患者回病房后取半斜坡卧位,经鼻低流量吸氧,6 h令其不能深睡眠,嘱托家属做好床前观察,随时清理口咽分泌物并做好术后访视。另外,肥胖患者此类麻醉必须重视术前评估和准备,加强术中监测,必要时应根据手术时间间断采动脉血气进行分析[5]。老年肥胖患者气腹充气过快、气腹压过高、术中牵拉腹膜等均可反射性地增加迷走神经张力,引起严重心律失常,应引以高度重视。采用低潮气量、高呼吸频率的方式加大通气量;术毕不宜过早停药,适当延长机械通气时间以便体内 CO2充分排出。肥胖患者此类手术中胸腔压力增高,加之正压通气的双重作用,容易造成气道压过高,有引起高气压肺损伤的可能[6]。采用低潮气量、高呼吸频率方式通气可降低高气压肺损伤相关并发症的发生率。

1 高成杰,隋 波,李训美.腹腔镜气腹致全身广泛皮下气肿并气胸PETCO2极度升高一例.临床麻醉学杂志,2001,17(10)：54.

2 劳景茂,梁 冲,何文海,等.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术临床分析.微创医学,2008,3(3)：201-203.

3 杨亚红,陈惠荣,刘永勤,等.肥胖患者全身麻醉恢复期 36例分析.人民军医,2009,52(2)：120.

4 张建欣,单 晓,刘少锋,等.肥胖患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理.实用医药杂志,2007,24(3)：303.

5 赵 兵,丁红彬,苏秀霞.肥胖患者腹腔镜胆囊切除术 78例麻醉分析.临床合理用药,2009,2(10)：37.

6 侯景利,徐世元,许 平,等.妇科腹腔镜手术中颈静脉注射球压力及相关因素对颅内压的影响.临床麻醉学杂志,2004,20(5)：523-525.