经皮穿刺椎体成形术治疗多发性胸椎转移瘤*

2010-06-12刘文华田云虎邱玉金

中国微创外科杂志 2010年9期

刘文华田云虎邱玉金刘亚

(潍坊医学院附属医院骨一科,潍坊 261031)

脊柱是骨转移瘤最常发生的部位之一,转移病灶对椎体和附件的侵袭可导致剧烈的胸腰背疼痛甚至神经功能障碍,生活质量下降,加速患者死亡。放疗会减弱骨重建能力,增加椎体塌陷和压迫神经的危险[1]。外科手术适用于脊髓受压迫的患者,但创伤大,并发症高,尤其是椎体切除术,不适合多发性椎体转移瘤。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)已被广泛应用于椎体溶骨性肿瘤的治疗,已成为这些疾病的主要治疗手段之一[2],但 PVP治疗多发性胸椎转移瘤报道较少。本文回顾性分析我科 2006年 3月～2008年 3月应用PVP治疗 28例 104个胸椎体的临床资料,旨在探讨PVP骨水泥注入对多发性胸椎转移瘤的治疗效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 28例,男 9例,女 19例。年龄 36～76岁,平均60.5岁。患者均表现为胸腰背部的疼痛、叩击痛和胸腰椎的活动障碍,其中 1例有一侧下肢的皮肤浅感觉减退。X线片见病椎有不同程度破坏和(或)椎体塌陷;CT、MRI显示骨质溶骨性破坏,但椎体后壁完整(图1);ECT示胸椎病灶放射性浓聚。不伴严重出、凝血性疾病或严重肺疾病,除外恶病质晚期身体极度衰弱的临终期患者或侵犯脊髓已发生截瘫的患者。病变部位：T1216个,T1121个,T1023个 ,T919个 ,T811个,T76个 ,T63个,T51个 ,T43个,T21个。其中连续胸椎转移 11例,跳跃性转移17例;肿瘤转移胸椎椎体最多 6个,最少 2个;转移6个胸椎体 3例,5个胸椎体 4例,4个胸椎体 11例,3个胸椎体 6例,2个胸椎体 4例。转移瘤来源：乳腺癌 12例,前列腺癌 3例,胃癌 3例,肺癌 3例,肾癌 2例,肝癌 2例,甲状腺癌 1例,来源不明 2例。原发病灶已手术切除确定病理类型 16例,采用穿刺和内镜活检确定病理类型 10例,来源不明 2例。

图1 术前 M RI示T9、T10、T 11、T12椎体转移瘤,呈溶骨破坏,椎体后壁完整

图2 术中G形臂透视下经椎弓根穿刺注入骨水泥

图3 术后 X线示椎体内骨水泥分布均匀,充填充分

1.2 方法

穿刺器械采用 PVP专用针,穿刺面为斜面(Cook公司)。骨水泥注射器采用配套的 PVP注射器。监视器械采用 G形臂 X线机。骨水泥为强生公司的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA),X线透视下骨水泥显影。

俯卧位。下胸椎采用经椎弓根进针,上胸椎采用经椎弓根或肋骨头与椎体间隙进针。在 G形臂X线机透视下,经椎弓根眼的外上方外倾 10°～15°经皮穿刺进入椎弓根,透视正确后将穿刺针穿至椎体中前 1/3,依据 MRI瘤体位置确定针尖位于椎体的上半部或下半部。2例严重骨质疏松为了避免 G形臂在定位病椎和进针点困难,在 Angiostar大型数字减影血管造影机下进行。按照粉(g)/液(m1)比例2∶1调配可在 X线透视下显影的骨水泥,在浆糊期透视下注入,每次注射 0.5～1.0 ml,观察骨水泥的分布情况,直到骨水泥达到椎体边缘为止。透视下出现明显的骨水泥椎体侧方或后方渗漏则立即停止注射(图2)。上胸椎注入量为 2.0～2.5 ml,下胸椎注入量为 2.5～3.5 ml。注射骨水泥时心电监护并观察患者下肢的感觉和运动变化。术后应用抗生素3 d,卧床休息 48 h后可下地活动。术后定期复查 X线或 CT了解骨水泥在椎体的分布情况(图3)。PVP术后患者均行相应的化疗和放疗。

1.3 疗效评定

1.3.1 疼痛缓解程度评估疼痛评分按视觉模拟评分法对治疗前后患者的疼痛状况进行评估。术后疼痛缓解程度分为 6级[3]：0级,疼痛无缓解;I级,疼痛减少小于 25%;Ⅱ级,疼痛减少 25%～50%,止痛药量减少;Ⅲ级,疼痛减少 5l%～75%,止痛药量减少 1个阶梯;Ⅳ级,疼痛减少 76%～90%,止痛药量减少 2个阶梯或停用;V级,疼痛完全缓解,停用止痛药。术后 l周、3个月、6个月、1年随访,进行疼痛缓解程度评估,疼痛缓解程度Ⅳ、V级为优,Ⅲ级为良,Ⅱ级为有效,I、0级为无效。

1.3.2 患者生活质量的评估采用日常生活自理能力(activity of daily life,ADL)[4]量表对患者术后各期进行生活质量的评估。

1.3.3 术后病椎椎体形态学变化和椎管内肿瘤的浸润程度分别在术后 1年行 X线检查测定病椎前缘、中央、后缘高度,观察有无椎体的塌陷。行 CT或 MRI检查观察病椎附件、椎管的肿瘤浸润和脊髓的压迫情况。

2 结果

28例穿刺均获成功,其中 4个胸椎体行双侧椎弓根穿刺途径穿刺,其余 100个椎体单侧穿刺,1个胸椎体的椎间隙渗漏。平均单个椎体手术时间 0.5 h(0.3～0.9 h)。注入骨水泥量为 2.2～3.7 ml,(3.1±0.4)ml。无脊髓压迫症状,也无肺栓塞、感染等并发症。28例术后随访 6～24个月,平均14个月,术后 6个月死亡 1例,12个月死亡 2例,死因为恶性肿瘤全身多处转移。

术后疼痛按疼痛缓解程度分级,术后 1周、3个月、6个月、12个月的疼痛缓解率分别为 82.1%、89.3%、81.5%、88.5%(表1)。

表1 术后疼痛缓解情况及优良率有效率

术后 1年 26例末次随访时 ADL评分与术前比较有显著性差异(P＜0.01),其中在用厕、床椅转移、平地走行 50m及上下楼梯 4项能力较术前显著性提高,进餐、穿衣 2个方面术前、术后有统计学意义(表2)。

表2 26例多发性胸椎转移瘤 PVP术前、术后 1年随访时 ADL量表得分(±s) 分

时间进餐洗澡修饰穿衣控制大便控制小便用厕床椅转移平地走 50m上下楼梯总分(100分)术前(n=26) 7.6±1.3 3.0±1.4 3.6±0.7 6.3±1.1 8.9±1.7 8.9±2.1 4.3±0.7 5.9±1.2 4.5±0.6 2.3±0.5 54.3±12.7术后 1年(n=26)9.2±1.5 3.2±1.3 4.8±1.1 8.6±1.4 9.1±2.0 9.1±1.8 8.4±1.7 11.2±1.7 12.3±1.6 8.1±1.6 84.3±17.9 t值 2.125 1.123 0.984 2.564 1.154 1.025 4.235 5.625 5.745 6.137 4.562 P值 0.042 0.182 0.192 0.041 0.161 0.121 0.007 0.005 0.003 0.002 0.008

术后 1年 26例 98个病椎前缘、中央、后缘的高度同术前比较无明显差异(P＞0.05)(表3),CT和MRI检查与术前比较,4例 5个病椎有椎弓根浸润并突出椎管内,无明显神经症状。

表3 26例 98个病椎 P VP术前、术后 1年椎体高度的测量(±s) mm

时间前缘中央后缘术前(n=98) 18.7±1.6 17.9±1.9 19.9±2.0术后 1年(n=98) 19.1±1.7 17.8±1.5 19.8±1.8 t值 1.452 1.637 1.836 P值 0.095 0.121 0.134

3 讨论

脊柱恶性肿瘤以转移性为多见,60%～80%癌症患者发生脊柱转移,转移部位最多见于胸椎,其次是腰椎,再次为颈椎[5]。转移瘤对椎体和附件的侵袭导致剧烈的胸腰背疼痛甚至神经功能障碍,严重影响患者的日常生活。目前,传统的放疗和化疗效果均不理想。虽然近几年来随着脊柱外科手术技术的提高,积极手术治疗的效果较以前有了很大的改善,手术适应证也较以前有所扩大,但是对于胸椎多发性转移瘤的治疗尤其是对胸椎体跳跃性转移瘤开放性手术仍是一个挑战[6]。Kaemmerlen等[7]自1989年将 PVP这一技术应用于脊柱转移瘤以来,近年来国内外应用 PVP治疗脊柱转移瘤取得了很好的疗效,但 PVP治疗多发性胸椎转移瘤报道较少。

转移瘤的破坏导致椎体内微骨折和椎体压缩性骨折从而产生脊往的不稳定,使椎体内外的神经末梢遭受刺激、损伤,是产生胸腰背部疼痛的最常见因素[8],肿瘤组织直接侵犯神经末梢对神经末梢产生破坏和压迫也是产生疼痛的常见原因[9]。本研究表明 PVP可以迅速缓解多发性胸椎转移瘤患者的胸腰背部疼痛,其止痛机制为[10,11]如下。①PMMA对椎体的稳定及支撑作用：PMMA注入病变椎体后短时间内凝固成团块,阻抗椎体破坏造成的支撑力下降,同时固定了微小骨折,减少了因脊柱失稳定产生神经根和窦椎神经的刺激。②PMMA在聚合反应时产热效应：PMMA在聚合反应时可使椎体内局部温度达到 52～93℃,高热使椎体内痛觉神经末稍发生变性坏死,感觉功能丧失,同时高热也可以有效灭活肿瘤细胞,使肿瘤细胞产生的炎症介质和疼痛介质减少,并阻止肿瘤细胞的生长,减轻对神经末梢的压迫。③PMMA单体毒性作用：PMMA在体内产生的单体具有毒副作用,引起周围神经末梢和肿瘤细胞的坏死。

脊椎转移瘤单纯行化疗或放疗治疗效果均不理想,而且无法解决肿瘤的浸润破坏造成的脊柱椎体塌陷造成的脊柱不稳定和脊髓的压迫[12]。本研究表明 PVP可显著预防转移瘤椎体进一步塌陷和椎管内浸润,防止脊髓受压产生神经功能障碍。由于转移性肿瘤大部分是溶骨性破坏,导致了骨质缺损,在承受身体重量时发生椎体的压缩性骨折,加重疼痛甚至引起神经症状。骨水泥注入椎体后能够加固椎体结构,恢复椎体高度、耐压力和强度,并且其在局部的产热和产生的单体具有抗肿瘤作用,减少了局部瘤负荷从而减轻肿瘤对骨质的破坏,上述因素均可以显著预防转移瘤椎体进一步塌陷和椎管内瘤体的浸润。

目前,PVP治疗椎体转移瘤的疗效评价主要是观察疼痛缓解,但是单纯应用疼缓解来评价疗效并不能全面反应患者的生命质量,本研究通过 ADL量表采用计分法进行综合评定,结果表明 PVP治疗多发性胸椎转移瘤能全面提高患者生活质量。

PVP主要并发症为骨水泥向四周渗漏引起神经根甚至脊髓的机械性压迫或同时造成热损伤;骨水泥向周围静脉尤其是椎体静脉丛溢漏造成肺栓塞。并发症的发生与骨水泥的注入速度有关,因此,应在透视导向下缓慢注射,在侧位监视以防渗入椎管的同时要前后位监视以防向两侧渗入椎间孔,最好分次注入,每次注射 0.5～1.0ml,一旦发现有渗漏迹象,应立即停止注射。术中穿刺针一般以抵达椎体前 1/3较为理想,尽量不要穿破椎弓根的内壁。术中还应把握好骨水泥的灌注时机,骨水泥的黏稠度要适度,过稀时很难控制其流向,不但容易渗漏,而且易随静脉回流。仔细研究术前影像资料也是防止渗漏的关键。

PVP创伤小,操作较简单,能有效缓解椎体溶骨性转移瘤所致的疼痛,增加椎体强度,提高脊柱稳定性,并能显著预防椎管内瘤体的浸润和改善患者的生命质量,这一脊柱外科微创新技术将会成为多发性胸椎转移瘤姑息性治疗的主要手段之一。

1 杨长远,罗光平,肖业生.经皮椎体成形术治疗椎体肿瘤的临床疗效分析.中国微创外科杂志,2005,5：1020-1021.

2 Anselmetti GC,Corgnier A,DebemardiF,et al.Treatment of painful compression vertebral fractures with vertebroplasty：results and complications.Radiol Med(Torino),2005,110：262-272.

3 Burton AW,Reddy SK,Shah HN,et al.Percutaneous vertebroplasty：a technique to treat refractory spinal pain in the setting ofadvanced metastatic cancer：a case series.JPain Symptom Manage,2005,30(1)：87-95.

4 Lips P,van Schoor NM.Quality of life in patients with osteoporosis.Osteoporos lnt,2005,16：447-455.

5 邓钢,何仕诚,腾皋军,等.经皮椎体成形术治疗脊椎恶性肿瘤.介入放射学杂志,2005,14：261-265.

6 Simmons ED,Zheng Y.Vertebral tumors：Surgical versus nonsurgical treatment.Clin Orthop Relat Res,2006,443：233-247.

7 Kaemmerlen P,Thiesse P,Bouvard H,et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment ofmetastases technique and results.J Radiol,1989,70(4)：557-562.

8 Do HM,Kim BS,MarcellusML,et al.Prospective analysis of clinical outcomes after pereutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral body fractures.AJNR Am JNeuroradio1,2005,26：1623-1628.

9 Heary RF,Bono CM.Metastatic spinal tumors.Neurosurg Focus,2001,11：el.

10 王正明,张根富,鲍丰,等.经皮椎体成形术治疗胸腰椎椎体转移癌的疗效观察.中国脊柱脊髓杂志,2007,17：846-848.

11 Brown DB,Gilula LA,Sehgal M,et al.Treatment of chronic symptomatic vertebral compression fracture with percutaneous vertebroplasty.Am JRoentgeno1,2004,182(2)：319-322.

12 Jacofsky DJ,Papagelopoulos PJ,Sim FH.Advancesand challenges in the surgical treatment ofmetastatic bone disease.Clin Orthop Relat Res,2003,415(Suppl)：S14-S18.