全程指导综合康复训练对缓解期COPD并慢性呼吸衰竭的近期疗效分析

程剑剑

河南省人民医院（450003）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展[1]。是老年人最常见的疾病之一，因其病情迁延不愈，反复发作，最终可导致呼吸衰竭而严重影响老年人的身体健康和生活质量，给家庭和社会带来巨大经济负担[2]。COPD急性期以药物治疗为主，而缓解期如何延缓和控制肺功能的进一步恶化，降低出院后病情加重的潜在危险，尚无理想的方法[3]；近年来，康复训练成为COPD缓解期治疗研究的热点，但其对COPD并慢性呼吸衰竭的疗效仍有争议。本研究通过在医师全程指导下综合康复训练治疗87例缓解期COPD并慢性呼吸衰竭患者的研究，来探讨其近期疗效。

表1 两组患者治疗前后生活质量评定比较

表2 两组患者治疗前后血气分析比较

表3 两组患者治疗前后肺功能和运动能力比较

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取河南省人民医院2008年1月至2009年7月出院的缓解期COPD并慢性呼吸衰竭患者92例，随机两组：康复治疗组46例，年龄58～81岁，平均（69.4±6.7）岁，男27例，女19例；对照组46例，年龄60～82岁，平均（70.5±7.2）岁，男25例，女21例。COPD的诊断符合2007年中华医学会呼吸病学会颁布《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]，分期为缓解期，分级为重度。排除标准：非糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、慢性肾病及其他心脏疾病。两组患者在性别、年龄、病程、吸烟史及用药方面无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 综合康复训练

①基础治疗：对患者进行健康教育，了解康复方法和目的，提高自我康复能力；调整心理状态，树立信心，配合康复治疗；去除不良生活习惯和危险因素；评估营养状况，指导合理饮食，强化营养治疗。②缩唇呼吸：患者取半坐位或坐位闭嘴经鼻吸气，缩唇如吹口哨样缓慢呼气4～6s；2～3次/d，每次15～20min。呼气时缩唇大小由患者自行调整，呼气力度以呼出气流能使距口唇15～20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为准。③膈式呼吸：患者取立位、坐位或卧位，一手放胸前，一手放腹部，胸部保持不动，呼气时稍用力压腹部，使腹部回缩，吸气时对抗手的压力，将腹部鼓起；吸气时用鼻深吸气，呼气时则缩唇缓慢呼气，吸呼比为1∶2。2～3次/d每次5min，后逐渐增加至每次10～15min。④慢而深呼吸：患者取坐位，身体前倾，慢而深呼吸，2～4次/d，每次10min。⑤有氧训练：患者下床进行匀速步行，步行距离和速度因人而异，逐步增加运动量，以每次步行后脉搏在120次/min以下，或无胸闷、心慌、呼吸困难为宜。⑥家庭氧疗：康复治疗期间每天氧疗，吸氧时间12～15h/d，氧流量为1～2L/min。

1.2.2 疗效观察

治疗组在家庭氧疗的基础上给予综合康复训练，首先在医师的指导下学习综合康复训练1周，掌握后回家自行训练，医师每周2次上门指导随访，电话随时解决患者康复训练中遇到的问题；对照组仅行家庭氧疗；疗程均为6个月。

两组患者在治疗前后分别进行生活质量评定、运动能力检测、血气分析和肺功能测定。生存质量评定采用生存质量问卷及评分方法[5]，包括F1（日常生活能力13项）、F2（社会活动情况7项）、F3（抑郁心理状态8项）、F4（焦虑心理症状7项）；记录各项评分及总均分（TMS：总分除以项目数）。运动能力检测采用6分钟步行试验（6MWT），血气分析（德国拜耳348全自动血气分析仪）测动脉血pH值，动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），肺功能检查（德国Jaeger公司PET肺功能检测仪）包括第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1/预计值（FEV1%预计值）、最大通气量（MVV）、残气量（RV）。比较两组相关指标的变化。

1.2.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后生活质量评定比较

两组患者治疗前后生活质量评定比较见表1。治疗前两组的生活质量评分无统计意义（P＞0.05）；治疗后治疗组的F1、F2、F3、F4和TMS较治疗前及对照组均有显著降低（P＜0.05），而对照组治疗前后无显著性变化（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后血气分析比较

两组患者治疗前后血气分析比较见表2。治疗前两组的pH、PaO2和PaCO2无统计意义（P＞0.05）；与治疗前及对照组相比，治疗后治疗组的PaO2明显升高，而PaCO2显著降低（P＜0.05）；对照组治疗前后无显著性变化（P＞0.05）。

2.3 两组患者治疗前后肺功能和运动能力比较

两组患者治疗前后肺功能和运动能力比较见表3。治疗前两组的肺功能和运动能力无统计意义（P＞0.05）；治疗后治疗组的6MWT、FEV1/FVC、FEV1%预计值、MVV 和RV较治疗前及对照组均有显著降低（P＜0.05），而对照组治疗前后无显著性变化（P＞0.05）。

3 讨 论

慢性阻塞性肺病（COPD）是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，为我国中北部最常见的慢性呼吸系统疾病之一。COPD常呈进行性发展，肺功能进行性受损而使患者逐渐丧失劳动能力和日常生活自理能力，终末期患者常因呼吸功能衰竭和右心功能衰竭而死亡[6]。医师、患者、家属都非常重视急性发作期的病情控制，但忽视对缓解期患者的肺康复，缓解期如何延缓和控制肺功能的进一步恶化，目前还没有有效的方案[7]。因此，如何防止患者肺功能恶化，提高其生活质量，是COPD防治研究的重点。

康复训练是COPD缓解期治疗研究的热点，其可以改善呼吸模式、增加呼吸肌肌力、改善活动能力、提高生活质量、改善患者心理障碍及社会适应能力，是缓解期COPD患者的一项重要治疗措施[8]。康复治疗主要包括健康教育、精神治疗、营养支持、呼吸生理治疗和肌肉训练等多方面措施。大量资料表明，加强肢体训练和呼吸肌训练是肺康复的有效手段，已被广泛用于治疗COPD患者，但综合康复训练的观察报告较少[5]。

Ghanem等[9]报道称综合性肺康复治疗能提高COPD患者的锻炼耐受强度，并改善其健康状况；Einnerty等[10]研究发现6周的门诊肺康复项目锻炼能显著改善COPD患者的生存质量，这种改善的生存质量仍可维持24周以后。郭瑞斌等[11]研究显示，综合性肺康复治疗6个月后，PaO2明显增加，而PaCO2明显降低；穆炳霞[12]报道称呼吸肌康复训练3个月后，6MWT和PaO2明显增加，PaCO2明显降低，FEV1/FVC、FEVl%预计值、MVV和RV均有明显改善。本研究得出与上述研究相似的结果，经过6个月的综合康复训练后，患者的各项生活质量评分和PaCO2显著降低，生活质量、PaO2和6MWT显著提高，运动能力和肺功能明显改善；提示医师全程指导下综合康复训练是一种治疗缓解期COPD并慢性呼吸衰竭患者有效的方法。其原因可能为缓解期COPD并慢性呼吸衰竭患者不仅存在低氧和高碳酸血症，而且存在气道高阻力，呼吸时肌群负荷增加，呼吸肌易疲劳，使肌肉肌力和耐力下降；综合康复训练中的膈式呼吸法增加膈肌移动度，建立有效的呼吸方式，减少不协调呼吸；缩唇呼气法可以延缓呼气流速，增加呼吸道内压，防止外周小气道过早陷闭，使肺泡内的气体排空，两者均增加潮气量和肺泡有效通气量，减少功能残气量，减慢呼吸频率，改善吸入气体分布不均匀状态和低氧现象，提高气体交换的效能，改善高碳酸血症，从而减轻了呼吸肌疲劳。控制性慢而深呼吸可减少阻力和死腔通气，有利于气体在肺内的均匀分布和改善通气/血流灌注的比例。医师的全程指导可以及时纠正错误的康复训练方法，有助于患者获得正确的、更有效的康复训练。

全程指导下综合康复训练治疗缓解期COPD并慢性呼吸衰竭疗效易受各种因素的影响，作者有如下体会：①患者的依从性是影响疗效的一个重要因素，本研究为保证所有患者按要求进行康复训练，每周2次上门随访，并且电话随时解决患者在康复训练中遇到的问题。②在医师指导下学会正确的康复训练方法和及时发现并纠正错误的康复训练方法是获得满意疗效的关键。③治疗初期开展对患者健康教育是必不可少的，让患者对危害因素（吸烟等）认识有所提高，改变不良健康行为，树立正确健康行为模式，并增强自信心，从而提高生活自理能力。④加强营养非常重要，COPD患者常伴有全身性营养不良，而且病情愈重，营养状态愈差，可导致呼吸肌重量和结构异常，肌萎缩、肌无力和肌氧化障碍，影响呼吸功能，通过强化营养，恢复患者的体力，改善已受损和疲劳的呼吸肌，使呼吸操训练能够持续有效的完成。

综上所述，全程指导下综合康复训练是治疗缓解期COPD并慢性呼吸衰竭患者较理想的选择，可显著改善肺功能，提高生活治疗和社会适应能力，但远期疗效有待进一步研究。

[1]Celli BR,Cote CG,Marin TM,et a1.Threnody-mass invest,airflow obstruction,and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med,2004,350(10): 1005-1012.

[2]Osztovits J,Fehér J.Safety of tiotropium therapy in chronic obstructive lung diseases (COPD) [J].Orv Hetil, 2010,151(18): 749-750.

[3]Golmohammadi K,Jacobs P,Sin DD.Ectmomlccva luationo facommunity based pulmonary rehabilitation program for chronic obstructive pulmonary disease[J].Lung,2004,182(1): 187-196.

[4]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1): 8-17.

[5]秀光,李小媛,陈林.慢性阻塞性肺病的综合康复与再发间隔期的研究[J].医学综述,2008,14(15): 2377-2379.

[6]Pauwel RA,Buist AS,Calverley PM,et a1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(5):1256-1276.

[7]徐鸥,许云香,郝青林等.缓解期慢性阻塞性肺病患者的呼吸康复治疗[J].昆明医学院学报,2005,26(2): 99-10.

[8]Gosselink R.Breathing techniques in patients with chrome obstmetive pulmonary disease (COPD) [J].Chran Respir Dis,2004,1(3): 163-172.

[9]Ghanem M,Elaal EA,Mehany M,et al.Home-based pulmonary rehabilitation program: Effect on exercise tolerance and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients[J]. Ann Thorac Med,2010,5(1): 18-25.

[10]Finnerty JP,Keeping I,Bulough I,et a1.The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease[J].Chest,2001,119(6): 1705-1710.

[11]郭瑞斌,温励志.综合性肺康复治疗在慢性阻塞性肺病稳定期的疗效观察[J].临床肺科杂志,2008,13(9): 1192-1193.

[12]穆炳霞.呼吸肌康复训练对缓解期慢性阻塞性肺病患者生活质量的影响[J].内科,2009,4(3): 338-340.