颞肌瓣前移术——一种微创的晚期面瘫治疗方法

王 炜 杨 川

颞肌瓣前移术
——一种微创的晚期面瘫治疗方法

王 炜 杨 川

目的明确鼻唇沟入路的颞肌瓣前移术治疗晚期面瘫的疗效和并发症。方法11例随访患者作为回顾性研究对象，随访时间6～15个月。其中完全性面瘫5例，不完全性面瘫6例。依据Terzis微笑功能评价表，对患者手术前后面部表情的录像资料进行评价。通过对病史资料的回顾性分析，对患者的并发症情况进行研究。结果11例患者术前平均评分为1.18±0.12，术后为4.45±0.25，有显著性差异（P＜0.01）；在不完全性6例面瘫患者中，术后没有发生原残存面神经的继发损伤；术后早期，11例患者张口度有暂时性受限（1指），经过训练，术后2个月时张口度可以完全恢复（3指）；1例（9%）患者发生移植筋膜的部分坏死；5例（45%）患者发生腮腺瘘，经过加压治疗后痊愈；1例（9%）患者发生肌腱固定松弛，需二期修整；没有患者发生严重并发症，如下颌骨骨折、下颌骨深部大血管破裂和严重血肿等。结论经鼻唇沟入路的颞肌瓣前移术作为晚期面瘫动力性修复的一种方法，具有继发创伤小、疗效可靠的优点。

颞肌瓣转移术晚期面瘫动力性修复

由于晚期面瘫患者的面部瘫痪肌肉已经无法恢复原有功能[1－2]，因此临床上多采用以患者其他部位肌肉替换原有面肌功能的动力性修复方式来治疗，最终使得患者可以重现“微笑”。动力性的面瘫治疗方法多种多样，有生理性修复和非生理性修复。其中，生理性修复可以恢复患者双侧同步微笑的功能，因此更能为患者所接受。可是，这类手术恢复时间长，疗效难以确定，存在一定比例的患者术后疗效不佳，需要再次进行非生理性手术以加强疗效[3-5]。这样的结果，直接导致了医患双方对手术方案选择的茫然。

非生理性的手术，指的是应用患者其他颅神经支配的肌肉（如三叉神经支配的颞肌和副神经支配的胸锁乳突肌）来拉动患侧的口角。因此，患者必须形成皮层相应运动中枢和患侧面肌之间的新的神经回路，以取代原有的大脑皮层面部表情肌功能区对面肌的支配。所以，术后的“微笑”是必须经过反复训练才可以实现的。这是非生理性手术最大的不足，但是这类手术疗效相对稳定，因此还是被不少医生和患者所选择。较常应用的这类手术方法是颞肌瓣转位术[6]。

在1934年，Gellies[7]以颞肌瓣治疗晚期面瘫，将颞肌在颞窝的附着点剥离，并翻转，跨过颧弓，通过筋膜的延长而固定到口角。其优点是疗效明确，但缺点也同样明显：颞部有瘢痕，颞区的毛发有可能脱落；此外，颞部会因肌肉的翻转而明显凹陷；同时，颧弓会由于肌肉的跨越而显得臃肿[8]。针对上述不足，McLaughlin[9]提出了颞肌腱前移的治疗方法，即将下颌骨喙突截断，使得附着其上的颞肌腱下移，并以筋膜延长而固定到口角。之后，Labbe等[10]提出了通过颞面部联合切口，将颞窝部位的颞肌游离，使得下方的颞肌腱有更多的移动距离，从而使颞肌腱可以直接固定于口角。同年，Croxson等[11]描述了单一的鼻唇沟入路的方式，并结合筋膜延长来将其固定于口角。这是种微创的治疗方法，手术切口隐藏在鼻唇沟，手术区域主要局限在面颊部，没有传统颞肌瓣翻转带来的众多并发症。我们采用该方法治疗了17例晚期面瘫患者，并对该术式的疗效和并发症进行阐述。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2008年3月至2009年7月，共对17例晚期面瘫患者采用鼻唇沟入路行颞肌瓣前移术。其中11例术后随访6～15个月（平均9.27个月）。我们以随访患者为研究对象，其中男6例，女5例；年龄17～48岁；瘫痪时间23～534个月，平均214.9±44.78个月；致病原因包括贝尔氏面瘫（3例）、创伤性面瘫（1例）、肿瘤因素造成的面瘫（3例）、先天性面瘫（4例）；完全性面瘫5例，不完全性面瘫6例；10例患者应用掌长肌腱来进行延长，另1例患者因先天性掌长肌腱缺如而改用自体大腿阔筋膜移植。

1.2 方法

依据Terzis量表[12]，通过观看记录患者面部表情的录像，进行微笑功能的测定，并用t检验进行统计学分析。根据患者的病史资料和术后的随访信息，对并发症进行采集和分析，包括：①不完全面瘫患者术后原残存面神经功能是否受损；②患者手术前后张口度变化；③肌腱坏死感染；④肌腱松弛情况，是否存在与术前同样的口角下垂而需要二期修整；⑤腮腺瘘是否发生；⑥严重并发症，如下颌骨骨折、下颌骨深部大血管损伤导致的出血和血肿形成等。

1.3 手术要点

切口可参考健侧位置，隐蔽在患侧鼻唇沟（图1）。

图1 参考健侧鼻唇沟位置设计的手术切口

下颌骨喙突的显露（图2）：切开皮肤，在皮下向咬肌方向分离；在咬肌前缘深入，注意保护深面的腮腺导管；显露并牵拉开咬肌前缘，暴露深面颞肌腱止点包裹的下颌骨深支前缘；用骨膜剥离器分离颞肌腱，显露喙突颈部。注意不要将肌腱完全从喙突上剥离，以免造成颞肌腱的退缩。

图2 下颌骨喙突已经显露，附着其上的颞肌腱已部分剥离，蓝色标记的是截骨线

下颌骨喙突截骨（图3）：将附着颞肌腱的下颌骨喙突截断。截骨前必须明确喙突颈部后缘下颌切迹的位置，以免截骨过深，造成下颌骨升支骨折或颞下颌关节损伤。截骨时需同时注意保护下颌骨升支深面组织，以免深部的血管损伤造成大出血。

图3 喙突被截断

掌长肌腱的切取：通过术前检查，明确掌长肌腱是否存在。一般选择非利手为供区。利用肌腱抽剥器，从位于腕部腕横纹的1 cm的切口，将肌腱完整取出，并修剪去表面的肌肉。将肌腱从喙突上完全剥离，并将掌长肌腱穿过颞肌止点。根据所取肌腱长度和口角固定点到颞肌腱止点的距离，可以决定掌长肌腱能够被折成数折，一般为2～3折。其一端和颞肌腱止点可靠固定，另一端分别同口角和上唇中点相固定（图4）。术后放置负压引流管，关闭创面。

图4 颞肌腱借助于掌长肌腱和口角相连的示意图

患者在术后1周开始张口功能训练，并于术后4周开始咬牙微笑功能训练，术后患侧口角佩戴减张拉钩6周，以减少健侧面肌收缩牵拉对患侧口角。

2 结果

11例患者术前平均评分为1.18±0.12，术后为4.45±0.25，手术前后有显著性差异（P＜0.01）。

在不完全性面瘫的6例患者中，术后没有出现原残存面神经分支损伤的情况；术前11例患者张口度均大于3指，术后早期（术后1周）11例患者张口度均小于1指，术后1周时患者开始张口训练，至术后2个月，11例患者张口度恢复到术前水平；本组中1例应用阔筋膜移植的患者出现部分筋膜坏死；术后6个月随访，发现1例患者存在口角下垂，静态时与术前相似，需二期修整；术后早期共有5例发生腮腺瘘，通过局部加压后好转（其中1例是应用阔筋膜移植的患者，合并出现部分筋膜继发性坏死）；本组中均未发生严重并发症，如下颌骨骨折、下颌骨深部大血管损伤出血和血肿等。

3 典型病例

男性，34岁，先天性不完全性面瘫，面神经颊支和下颌缘支损伤，颧支和颞支功能正常。术后6个月随访，评分为4分；术后15个月随访，评分为4分，张口度大于3指（图5）。

图5 典型病例手术前后对比

4 讨论

4.1 微笑功能的重建

11例随访患者的微笑功能从术前的1.18±0.12分提高到术后的4.45±0.25分（P＜0.01），说明术后功能有显著性提高。我们认为，颞肌腱从颊脂垫的深面穿出，通过延长的掌长肌腱将口角直接向深面牵拉，其方向和口角联线成45°角，和正常微笑时颧大肌拉动口角的方向十分接近[8]，且相比颞肌瓣翻转，顺行牵拉能产生更大的力量，有利于提高上唇的活动度；其次，固定于上唇中点的肌腱拉动模拟了上唇提肌的收缩，从而使得患侧上唇的露齿更加明显。另外，为了更好地模拟上唇的活动，需要多点固定，可是颞肌腱的移动长度不足以达到患侧口角和上唇中点，因此需用阔筋膜或者掌长肌腱来进行延长。两者具有不同的特性，阔筋膜取材量充裕，但组织结构疏松，固定后易松弛；而掌长肌腱取材量有限，但质地紧密，有利于维持张力[13-14]。本组患者（仅1例先天性掌长肌腱缺如的患者采用了筋膜移植）基本都采用掌长肌腱移植的方法。目前，随访时间最长的患者已15个月，其口角未出现明显松弛。

曾有文献报道，通过颞面部的联合切口，将颞窝的颞肌剥离并重新固定，可获得更多的颞肌顺行下滑的游离度，使颞肌腱可直接固定到口角，避免了移植手术[10]。但该方法分离范围广，同时需行颧弓截骨和再固定，创伤更大。而其他文献认为，由于游离度有限，避免使用移植物的可能性并不大[8，15]。

4.2 并发症

鼻唇沟入路的分离范围局限在患侧的面颊部，减少了对不完全面瘫患者健存的面神经下颌缘支、颧支和颞支损伤的可能。本组11例随访患者中，没有患者发生继发性面神经损伤。术后早期，患者张口度都会出现暂时性的受限（1指左右），其原因是早期颞颌关节周围肿胀，颞肌腱的过度牵拉和患者术后害怕活动引起的疼痛而不敢张口。为此，患者如术后1周就应开始张口训练，2个月后都能恢复正常。

感染会造成肌腱移植的失败，因而在口周的操作就必须进行更为严格的准备，术前应检查是否存在口内和口周的感染灶，术中、术后应预防性应用抗生素，术后应严格进行口腔护理，术后如出现腮腺瘘，应积极处理以减少感染发生。本组中唯一的感染患者，就是继发于腮腺瘘。本组中有5例（45.5%）发生腮腺瘘。不过由于腮腺导管得到保护，因此都不严重，都是由于术中牵拉过程中腮腺前缘的腺泡损伤引起的轻微腺瘘，可以通过压迫治疗加以解决，不必进行过多的局部穿刺或者长时间留置皮片引流，以免引起继发感染。

肌腱悬吊后会有一定程度的固定点松弛。为了避免术后的早期松弛，应口角佩戴挂钩保护6周。本组有1例发生明显松弛，系采用阔筋膜移植后发生部分坏死，从而影响了力量的传递。因此，避免移植物感染和高质量的肌腱移植是减少远期松弛的关键。

在手术中，只有下颌骨喙突的截骨有可能引起下颌骨深支骨折和大血管损伤。为了避免骨折，在截骨时必须明确下颌骨下颌切迹位置，使得截骨线位于喙突颈部。此外，颞肌止点和咬肌下颌深支附着处有营养血管，剥离时会出血，均需仔细止血，以免在下颌骨深面发生血肿；下颌升支深面有上颌动脉[16]，应注意保护，避免引发危及生命的出血。

5 结论

面瘫动力性修复是目前治疗晚期面瘫的主要方法，通过将供肌转移到口角而起到牵拉口角的作用。虽然供区不会给患者带来明显的功能缺陷，但在供区造成损伤，包括瘢痕、局部组织缺损等，并对外形有影响，经鼻唇沟入路颞肌瓣前移术可避免上述不足。尽管早期会有张口受限，但是通过短期训练，张口度可以恢复正常。因此，该方法具有疗效稳定，手术分离范围局限，瘢痕隐蔽，并发症少的优点，患者可以较小代价获得稳定的治疗效果。

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Orthodromic Temporalis Flap Transfer for Late Facial Palsy Reanimation:a Minimal Invasive Procedure

WANG Wei,YANG Chuan.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.

ObjectiveTo investigate the clinical outcome of treating late facial palsy by using orthodromic temporalis transfer through nasolabial fold approach.MethodsEleven patients were treated and studied respectively.There were 6 cases of incomplete facial palsy and 5 cases of complete facial palsy.The results were evaluated based on Terzis′Scale. ResultsAll patient′s were followed up for 6-15 months.The patients average score increased from 1.18±0.12 to 4.45±0.25 according to Terzis′s scoring postoperative(P＜0.01).There was no secondary injury of residual facial nerve function in incomplete facial palsy patients;All patients obtained mouth opening one finger in width at the early postoperatively stage and 3-finger in width after 2-months physical training;There was partial transplanted fascia necrosis in one cases(9%). Five(45%)cases were developed parotid gland fistula and cured by compression treatment.There was loose of commissural fixation in 1 case(9%).The results were satisfactory without serious complications such as fracture of ascending ramus of mandible,huge bleeding and hematomas.ConclusionThis technique has advantages as follows:mini-wound,satisfying therapeutic effect and good functional recovery.

Temporalis flap;Transfer;Late facial palsy;Dynamic repair

R622

A

1673－0364（2010）01－0024－04

2009年11月7日；

2010年1月14日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.007

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。