安徽基层医改观察
2010-06-05贺海峰
■本刊记者 贺海峰
安徽基层医改试点已涉入深水区。各地执行情况怎样?试点前后发生了什么变化?积累了哪些宝贵经验?如何进一步加以完善?具有多大的推广价值?
隆冬时节,安徽基层医药卫生体制综合改革破冰疾行,在全省32个县(市、区)同步展开试点。“其经验值得在全国推广。这是十分宝贵的财富。”2010年1月21日,在全国实施国家基本药物制度现场经验交流会上,国家发改委常务副主任、国务院医改办主任朱之鑫赞赏之意溢于言表。
安徽这项改革独树一帜之处在于,不仅仅是取消“以药补医”、实行药品零差率销售,而是以此为突破口,全面推进管理体制和人事、分配、药物、保障制度综合改革,旨在彻底改革基层医疗卫生机构,使其回归公益性。用安徽省省长王三运的话说,此次安徽率先改革,就是要给全国当一名“探路者”。
改革已涉入深水区。各地执行情况怎样?试点前后发生了什么变化?积累了哪些宝贵经验?如何进一步加以完善?具有多大的推广价值?带着这些问题,记者来到先行试点的岳西县、芜湖县探求答案。
零差率带来了什么
2010年1月1日,岳西县莲云乡卫生院,小患者金正波的母亲看到医生开出的处方笺,突然变得分外激动和惊喜。原来,同一位医生接诊,同样的处方、同样的用药,价格却由之前一天的19.10元变为7.47元,一夜之间下降了61%!
这一变化得益于基本药物零差率销售改革。从2010年1月1日起,安徽省32个试点县(市、区)政府举办的77家社区卫生服务中心、106个服务站,390所建制乡镇卫生院、4799家一体化管理的行政村卫生室,对国家公布的307种基本药物和172种省补充药品全部实行了零差率销售,覆盖受益人口超过2000万人。
地处大别山区的岳西,农民人均纯收入只有3150元,属于国家级贫困县。2010年1月1日至15日,全县基层医疗机构药品销售收入为105万元,较之2009年12月1日至15日的275万元,减少了62%。岳西县委书记汪谦慎说,基本药物零差率销售,事实上已成为降低人民群众看病负担,缓解“因病致贫”、“因病返贫”的重要抓手。
药价降幅为何如此之大?由于我国现行药品定价机制不尽合理,加之财政长期投入不足,基层医疗卫生机构实际上已经成为自负盈亏的经济实体,药品加价、药品提成、“以药养医”现象普遍泛滥。多数乡镇卫生院药品加价利润占到药品进价的50-60%,一体化管理的村卫生室更是高达80-90%。安徽省医改办调查发现,有的乡镇卫生院一些常用药价格加成比例甚至超过150%,如止血类药维生素K1针(规格为10mg:1ml/支),购入价、零售价分别为0.09元/支、0.50元/支,加价比高达455.6%。
此次安徽取消药品加成,实行基本药物零差率销售,最终将实现由省统一网上集中招标采购、统一定价、统一配送到基层医疗卫生机构。作为试点过渡,暂由省根据招标等情况统一确定采购品种、采购限价、生产企业及配送企业条件,以市或县为单位组织统一招标配送。这就意味着基层医疗卫生机构售药将无利可图,医务人员即使开出再多的药也换不来“灰色收入”。
从岳西县、芜湖县的实施情况来看,此项工作正在有序、有力、有效推进。已暴露出的问题,首先是基层医疗卫生机构的药品申购需求没有完全得到满足。比如,一些常用药,深受老百姓欢迎,但却不在基本药物和补充药品目录之列,给群众带来一定的不便。有人打了一个比方:“电灯、煤油灯都可以用来照明,你选哪一个呢?当然是电灯。因为它方便啊!”当然,这类问题带有过渡性质,伴随着试点的不断深入,将会逐步得以解决。
其次,部分乡镇卫生院对村卫生室监管手段有限,村卫生室私自进购目录外药品的隐患仍然存在。启动基本药物零差率销售当天,岳西县卫生局发现一些乡村医生违规销售库存药品问题,立即采取措施,要求软件开发公司派员赶赴岳西,连夜深入基层医疗卫生机构,全面更新乡村卫生服务一体化软件。在温泉镇中心卫生院院长办公室,我打开了这套软件系统。该院实行一体化管理的12个村卫生室,所有药品品种、数量、价格,以及所有收费记录,一览无余、尽在掌控。此举从根本上杜绝了乡村医生私自进药、高价售药现象。
基层医疗卫生体制重新“洗牌”
目前,乡镇卫生院药品收入占总收入比重普遍超过60%,村卫生室甚至超过80%。那么,安徽实行基本药物零差率销售改革,挥刀斩向“以药补医”机制,基层医疗卫生机构资金缺口将如何填补?填补多少?这个难题无疑更带有直逼性、根本性,是无论如何都绕不开的。
追根溯源可以发现,问题的要害在于政府长期投入不足、基层医疗卫生机构定位偏失。因此,改革不能仅仅局限于药品价格的降低和购销方式的简单改变,而应立足于体制机制的深层次改革、全方位再造。
2009年11月23日,《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》(皖政[2009]122号)正式下发。这份厚达56页的文件,被简称为“一主、三辅、五配套”,提出“政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分,是公益性事业单位,主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务”。这句话释放出一个明确信号:所有改革成本,将由财政兜底。
安徽省医改办透露,2009年-2011年,安徽医改总投入预计将达到460亿元以上,超过广东的420亿元,殊为不易。上述460亿元尚不包括基本药物零差率销售方面的投入。这次基层医药卫生体制综合改革试点,初步测算全省财政还需新增投入7亿多元。2009年12月,安徽省财政已经预拨改革经费2.4亿元。
其中,预拨给岳西县的经费为404万元。岳西县县长周东明介绍说,这笔经费,县里也已悉数拨转到了基层医疗卫生机构,以保障其日常开支、工作经费和人员工资。此前,县卫生局已经设立卫生会计核算中心,全面清查登记了基层医疗卫生机构房屋、设备、库存药品以及债权债务。自2010年1月1日起,全县基层医疗卫生机构账户全部取消,资金和收入全部划到县国库支付中心管理。
芜湖县卫生局局长王七金预计,2010年,芜湖县可能要为基层医药卫生体制综合改革新增投入1500万元。
此次试点,最为引人注目之处当属人事制度改革。经验表明,这是最为敏感的问题,也是最为棘手的难题。但记者在岳西县、芜湖县调查的总体感受是:波澜不惊,平稳有序。
从全省看,这项改革,乡镇卫生院编制按农业户籍人口1‰实行总量控制,核定编制总数5.3万多名,比原有编制增加2万多名。32个试点县(市、区)核定编制1.8万多名,比原有编制增加8000多名。可以说是相当宽松。
人事制度改革的目标是,建立因事设岗、全员聘用的用人机制。在岳西县,通过竞聘上岗,基层医疗卫生机构人员结构得到优化,专业技术人员比例从改革前的78%上升为现在的90%,全县81名原先临时聘用的专业技术人员走上正式医务岗位,积极性得到了很大提高。而芜湖县则体现了更多的竞争性,通过公开选拔,乡镇卫生院领导职数由29名减少到20名,整个班子更加精干。
历史上,由于基层医疗卫生机构待遇优厚,但凡乡镇政府分流冗员,往往首先安置到卫生院。加上大量招募临时聘用人员,基层医疗卫生机构深受专业人员匮乏和非专业人员过剩问题困扰,“拿钱的不干事,干事的不拿钱”现象屡见不鲜。这次改革,分流谁?如何分流?“122号文件”作了详尽阐释,不过在操作手法上,各试点县(市、区)略有不同。
岳西县分流人员129人,力度较大,办法主要是考核为主、考试为辅、院内竞聘,对有竞争态势的岗位,适当强化考试环节。芜湖县分流47人,其中在编人员20人,办法是通过考核、考试(权重各占一半),不及格者列入分流范围。据芜湖县卫生局副局长戴留根介绍,2005年、2007年、2009年,该县乡镇卫生院曾分流过70余人,为此次平稳改革奠定了扎实基础。从省里的政策看,分流人员出路有系统内调剂、允许提前退休、3年过渡、鼓励自谋职业等多种优惠选择,也给基层留下了足够的操作空间。
绩效考核关乎改革成败
有人担心,如此一来,安徽的基层医疗卫生机构会不会又回到计划经济时代,形成新的低效率、“大锅饭”?
其实,在设计改革方案时,安徽省决策层就已作了充分考虑。“122号文件”明确提出“两个挂钩”:一是对于基层医疗卫生机构,建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心,公开透明、动态更新、便于操作的工作任务考核机制,考核结果与财政补助水平挂钩;二是对于基层医务人员,建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制,考核结果与职工个人收入挂钩。也就是说,改革设计者的初衷之一,就是既使基层医务人员收入有保障,又能有效调动他们的工作积极性。
第一个“挂钩”,亮点在于居民满意度成为“硬指标”。根据“122号文件”,在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构主要考核指标中,这项指标权重分别占到10%、15%、8%,操作比较容易。
操作难度较大的是第二个“挂钩”。因为乡镇卫生院岗位类别多达20余种,兼职人员多,单一岗位多,各岗位之间无可对比性。“一旦操作失误,就有可能影响医务人员情绪,进而影响日常医疗活动。如果调动不了医务人员积极性,他们的服务态度、服务质量比改革前差,就那意味着改革目标没有实现。”岳西县莲云乡卫生院院长储海林直言。
他举例说,2004年,莲云乡卫生院由于激励不到位,有位医生一整天仅抓几副中药就叫苦连天:“哎呦,今天累得要命!”后来院里健全了激励机制,这位医生半天抓了几十副中药依然乐此不疲,反倒认为“活太少了”。“医务人员的劳动价值需要得到合理体现,这是关键。”
目前,岳西县的做法是,在绩效工资正式实施前,基层医疗卫生人员工资全部按档案工资加内部绩效考核的办法发放,确保人员收入不低于改革前的水平。该县温泉镇中心卫生院院长王乐群认为,此举实际上把基层医务人员从追逐利润的困境中解放了出来,等于给他们吃了“定心丸”。至于绩效工资,目前正在紧锣密鼓征求意见,不久将出台一整套方案。
在这方面,芜湖县陶辛镇卫生院其实早有探索。据院长崔精敏介绍,该院的实施细则是,在严格设置岗位的基础上,根据不同岗位的工作职责、任务、技术、责任风险等要素,综合确定具体岗位的分配系数,向关键岗位、一线岗位倾斜,适当拉开收入差距。人员工资总额分成基础工资、绩效工资两块:基本工资包括岗位工资、薪级工资以及各种津补贴的30%,按月发放;绩效工资包括各种津补贴的70%和月度奖金,与工作岗位、工作业绩挂钩,根据考核结果发放。此外,还设立了院长奖励基金,将全院总绩效工资的5%,由院长对优秀职工进行奖励。从最近运行情况看,不同岗位之间的工资差距约在600元-1000元之间,较为合理,也能发挥激励作用。
乡村医生“三盼”
将已实行一体化管理的村卫生室纳入改革试点范围,可谓安徽的一大创新和突破。
安徽省发改委主任、省医改办主任沈卫国解释说,从全省基层群众就医情况看,农村居民60%左右的门诊量都发生在村卫生室,如果不将村卫生室纳入改革范围,基层群众受益程度将会直接受到影响。同时,由于乡镇卫生院基本药物实行零差率,将会使村卫生室就医的基层群众转移,村卫生室也将难以生存,农村三级医疗服务网络的“网底”可能破裂。因此,对其给予适当补助势在必行。
安徽的补助办法是,按行政村农业户籍人口核定村卫生室补助标准,即每1200个农业户籍人口每年补助行政村卫生室8000元,补助资金由省财政统一安排到县。这个标准比改革前每个村卫生室每年补助1200元,有了很大提高。
芜湖县在此基础上,由县财政额外对每个村卫生室每年补助3000元。该县陶辛镇陶辛村卫生室主任承友明说,即便如此,自己的月收入仍有所下降。好在卫生室紧邻陶辛中学,加之卫生室是全县新农合示范点,可以吸引大批师生以及临村村民前来就诊,因此卫生室月收入仍可维持在5000元左右。
那么,乡村医生如何看待这次改革?概括起来,不外乎有“三盼”。
一是盼望进一步提高补助标准,“待遇至少不应该低于农民工”。就我接触到的乡村医生而论,基本已认识到这是一个渐进过程,也是大势所趋。还有人跃跃欲试,试图通过提供中医药服务,弥补基本药物零差率销售带来的损失。此一尝试如果引导得当,或将成为繁荣农村中医药的一个契机。
二是盼望解决养老保险问题。金友武,岳西县温泉镇桃岭村卫生室主任,1969年高中毕业后就成为一名赤脚医生。这位远近闻名的“老中医”,已经年过六旬,按照村卫生室一体化管理的要求,不宜继续从医。但一旦退下,他便无生活来源,更何况慕名前来就诊的人仍络绎不绝。在岳西县,像金友武这样60岁以上、仍在从医的乡村医生已经多达50余人,何去何从,值得研究。
三是盼望设立医疗风险基金。岳西县莲云乡珠屋村卫生室主任储德忠认为这是当务之急。他说,以前乡村医生收入较高,一般的医疗风险尚可承受;现在收入减少,村卫生室就扛不住了。
当然,村卫生室建设是一项复杂的系统工程,所涉内容远远不止于此,也不可能毕其功于一役。但是,乡村医生吐露的心声也在提醒我们,改革的配套措施有待及时跟进。
安徽经验如何推向全国
总体上看,安徽省基层医药卫生体制综合改革试点成效显著,广受好评。不过,在推广安徽经验的过程中,应当注意两点:一是中央需要全国一盘棋,给予地方更大支持;二是各县(市、区)基础工作必须非常扎实。
从安徽试点情况看,由于国家最新公布的基本药物指导价总体降幅不大,仍然远远高于基层实际采购价,而省级招标采购很难有效降低药价。这样,即使实行零差率销售(取消15%的药品加成),老百姓受惠程度也不很明显,医疗卫生机构“以药补医”机制仍然难以根本改变。因此,中央不妨取消基本药物指导价,实行国家统一定价。
另外,中央还应进一步加大对中西部发展中省份的投入。比如安徽,既是人口大省又是农业大省,尤其是皖北地区,人口众多、财力薄弱,要实现与东部沿海省份“齐步走”,难度极大。这次试点,暴露出的问题,一是村卫生室这个农村三级医疗卫生服务网络的“网底”可能存在破裂风险,二是相当一部分乡镇卫生院负债问题不易化解。这些仅仅依靠安徽自身之力,显得力不从心。
岳西县、芜湖县的经验则表明,在推进改革过程中,必须具备扎实的工作基础。比如,作为全国新农合先进试点县,岳西很早就形成了“农户一张卡、全县一张网、每村一个合格卫生室”的农村卫生工作格局。也就是说,建立了县、乡、村新农合定点医疗机构和经办机构联网的新农合信息系统,每个参合农户拥有一张新农合就诊IC卡,可以实时刷卡获得补偿。依托这个基础,实行基本药物零差率销售后,县里和乡镇卫生院能够及时有效控制村卫生室所有药品的品种、数量、价格,能够监控村卫生室所有收费。
有人曾把医改之难比作为攀登珠穆朗玛峰。“万事开头难,迈出这一步,必将对医改全局工作产生重大影响!”安徽省委常委、常务副省长、省医改领导小组组长孙志刚说。从调查结果看,这最为艰难的一步,安徽不但迈出去了,而且迈得非常扎实。