剖宫产术后再次妊娠阴道试产结局的预测模型

王红菊 张小丽

由于疤痕子宫孕妇采取阴道分娩子宫破裂的风险增加，剖宫产术后再次妊娠分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)方式的选择便成为临床关心的焦点，以往过度强调子宫破裂问题，长期以来临床一直遵循“一次剖宫产，次次剖宫产”的处理模式。相关研究表明:剖宫产并非VBAC的唯一选择［1］，VBAC阴道分娩成功率在72.0%-82.3%之间［2］，阴道试产应列为产科常规。关键是哪些VBAC孕妇应列为重点阴道试产对象，目前国内外这方面研究鲜少报道。本研究采用典则判别和Bayes判别构建判别函数，旨在为VBAC孕妇分娩方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2007年5月至2009年5月禹州市妇幼保健院181例VBAC阴道试产产妇，年龄23～44岁，平均(29.63±3.28)岁;孕36+6～41+2周，平均(39.81±0.54)周。纳入对象符合阴道产条件，均意愿按产科常规阴道试产。把154例(总样本的85%)作为训练样本，根据试产结局分为三组:A组51例，阴道自然分娩;B组38例，阴道助产;C组65例，阴道试产失败，改行剖宫产、子宫破裂等。27例(总样本的15%)作为验证样本。

1.2 分析内容 采用统一表格采集产妇年龄、文化水平、职业、分娩孕周、新生儿体重、胎儿性别、妊娠胎数、临产前体重指数(BMI)、剖宫产次数、妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病、距前次剖宫产时间，子宫下段厚度(超声提示)、胎方位、胎先露、产程中宫缩剂应用等。

1.3 统计处理 运用SPSS 16.0统计软件处理，启用Discriminant Analysis程序逐步判别分析，筛选与分组显著的变量，比较判别函数系数考察各变量的贡献大小，利用Bayes判别构建试产结局的判别函数，并用回代法、交叉核实法、验证样本考核法对判别函数进行试验性评价。

2 结果

2.1 逐步判别结果 在16项临床指标中，逐步判别法筛选出有意义的变量分别是:年龄(X1)，新生儿体重(X2)，距前次剖宫产时间(X3)，子宫下段厚度(X4)，合并妊娠期高血压疾病(X5)5个因素，表1。构造3组Bayes判别方程。

YA组=0.530X1+0.013X2+0.217X3+12.556X4-0.068X5-59.467

YB组=0.725X1+0.016X2+0.096X3+9.093X4+1.589X5-54.576

YC组=1.077X1+0.019X2+0.042X3+4.745X4-4.235X5-59.867

表1 Bayes判别函数系数

2.2 函数诊断性能评价 利用训练样本回代法、交叉核实法(Cross validation)和验证样本考核法评价判别函数的诊断性能，结果见表2，3种评价方法的一致率分别是83.8%、81.8%和81.5%，结果相近。说明判别函数用于VBAC阴道试产结局判断有80%以上的可靠性。

表2 判别函数诊断试验的评价(例，%)

3 讨论

随着人们对生殖健康水平要求的提高，早期判断分娩方式已成为经常困扰临床医生的问题。相关研究显示:年龄、孕周、临产前体重指数、胎先露、胎方位、新生儿体重、剖宫产次数、子宫下段厚度、距前次剖宫产时间、妊娠合并症、前次剖宫产手术方式、剖宫产次数、试产时间、种族等均是影响试产结局的相关因素［3，4］。判别分析(discriminated analysis)是在分类对象的类别归属明确的情况下，根据判别对象的某些特征指标来判定其类别归属的统计分类方法［5］，本研究对16个指标进行综合判别分析，筛选的出对鉴别分娩方式有重要作用5个因素，即年龄，新生儿体重，距前次剖宫产时间，子宫下段厚度，合并妊娠期高血压疾病。大龄孕妇，机体功能相对低下，骨盆的可塑性减小，试产时间延长，先兆子宫破裂与试产时间显著正相关，相对易导致阴道助产和剖宫产。如果剖宫产术后短期内再次受孕，子宫切口愈合尚未处于最佳时期，影响试产结局。子宫下段厚度越薄，难以抵抗分娩时的宫缩张力，子宫破裂的风险增加而试产失败［6］，本研究中子宫下段厚度对分娩结局的影响最大，说明该指标是决定分娩方式最主要的因素。妊娠期高血压疾病最易使产妇宫缩乏力，产程延长而成为手术产指征。新生儿体重越大，头盆相对不称，自然分娩困难，需助产和剖宫产结束分娩。当多种危险因素并存于同一个体时，试产时阴道自然分娩成功率将明显降低。

本研究析出的判别方程模型，经回代法，刀切法和样本考核法验证，判断一致率均在80%左右，说明此5项指标建立模型对分娩方式的诊断有一定的可靠性，能够为临床医生早期分娩方式的选择提供了一种新的思路。临床应用时把5个因素代入Bayes判别所建立的三个函数，别计算该样本归属各类的概率，以函数值最大的判别函数所对应的组别作为判别结果，临床应用简单，医护人员短期内均可掌握，实际应用价值较高。对符合阴道试产条件的产妇应给予充分试产机会，尽可能减少剖宫产，提高产科质量。但由于分娩中不可测因素多，本模型预报一致率也只有80%左右，绝大多数VBAC方式尚不能在产前做出绝对肯定。因此，试产过程中要专人严密观察产程进展，注重孕妇的体征，监测胎心率，及时发现子宫破裂的先兆表现［7］。适当放宽试产过程中的剖宫产指征，产程开始后应作好剖宫产手术的各项准备，以保证出现剖宫产指征而能及时手术。阴道试产后应常规阴道和宫腔探查，确认有无裂伤，产后严密观察阴道出血及腹痛情况，整个试产过程和产后均要警惕子宫破裂的发生。

总之，本研究建立了VBAC分娩方式的判别函数模型，为VBAC分娩方式的选择提供了科学的数据支持，使临床更具客观性、准确性和可操作性，值得临床借鉴。但仅从孕妇分娩前情况不可能完全肯定分娩方式，本判别模型尚需进一步完善验证。

［1］张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(1):57-58.

［2］肖雅丽，雷华英.剖宫产术后再次妊娠583例分析.广东医学，2001，22(11):1052-1053.

［3］Ebell MH.Predicting the likelihood of successful vaginal birth after cesarean delivery.Am Fam Physician，2007，76(8):1192-1194.

［4］Landon MB.Vaginal birth after cesarean delivery.Clin Perinatol，2008，35(3):491-504.

［5］颜虹.医学统计学(全国高等医药院校教材).人民卫生出版社，2005:373.

［6］Harper LM，Macones GA.Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean.Obstet Gynecol Surv，2008，63(8):538-545.

［7］李培莉.剖宫产术后再次妊娠266例临床分析.现代妇产科进展，2005，14(1):69-70.