腹腔镜子宫切除术中CO2气腹对淋巴细胞免疫的影响

曹华斌 王长华 涂灵

子宫肌瘤是女性生殖器常见肿瘤之一，目前腹腔镜子宫切除术是较为一种有效的治疗方式，术后患者住院时间短、恢复快，手术切口小、疼痛轻，对近远期生活质量影响小，在临床中被迅速推广应用。但CO2气腹腹腔镜手术对术者呼吸、循环及神经内分泌代谢的影响降低，但其引发的机体应激反应仍不可忽视。近年来时兴的悬吊式腹腔镜技术无须在腹腔内注人CO2气体，避免了CO2对机体的不良影响，增加了手术的安全性［1］。本文比较了全身麻醉下CO2气腹腹腔镜手术与悬吊式腹腔镜手术对术者淋巴细胞免疫影响的差异，在免疫水平上为临床治疗和预后评价提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2006年7月至2008年2月生殖健康科收治的行腹腔镜下子宫切除术的患者共75例，年龄38～51岁，平均45.2岁，其中子宫肌瘤50例，保守治疗无效的功能失调性子宫出血25例。所有患者均无代谢、内分泌、心、肺、肝、肾及免疫系统疾病，近期未用过影响免疫功能的药物。诊断标准按乐杰主编的《妇产科学》(第6版)诊断标准［2］，所有病例均经术后病理证实。

1.2 分组方法 将符合纳入标准的患者75例随机分成两组:气腹组于全麻下行CO2气体腹腔镜手术。悬吊组于全麻下行悬吊式腹腔镜手术。手术操作均于90 min内完成。

1.3 麻醉方法 所有患者术前均禁食10 h以上。麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。入手术室后进行血压、脉搏、血氧饱和度、心率和呼气末CO2(PETCO2)监测。选择前臂浅静脉输注乳酸林格液。全身麻醉诱导用药为咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、维库嗅铵0.12 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。气管内插管成功后行机械通气控制呼吸，调整呼吸参数，设定潮气量8～10 ml/kg、呼吸频率10～12次/min，吸呼比为 1:2，维持PETCO2于32～40 mm Hg。麻醉维持为丙泊酚靶控输注质量浓度2～3 μg/ml，静脉持续泵注阿曲库铵6～8 μg/(kg·min)维持肌松，根据麻醉深浅分次静脉注射芬太尼，总量6 μg/kg。根据血压调整滴速，若血压下降超过基础值的20%，酌情以5～10 mg麻黄素纠正。所有患者术中输液均为乳酸林格液、聚明胶肽注射液。

1.4 手术方法 术前均常规行妇科检查及B超检查，子宫大小＜14孕周，盆腔内未发现子宫以外的其他病变。所有病例常规做阴道镜检查，排除宫颈病变。阴道不规则出血者行分段诊刮以排除恶性病变。悬吊式组的操作方法按李银凤等主编的《妇科悬吊式腹腔镜手术》悬吊式腹腔镜的子宫切除术的方法进行［3］，于耻骨联合上缘4 cm处沿腹白线经皮下向脐刺人直径2 mm克氏针，于脐下方1 cm处穿出，克氏针两端以吊链悬挂在特制的腹壁牵拉装置上将腹壁吊起。气腹组采用标准的三孔操作法，主要步骤如下:患者取膀胱截石位，置导尿管，放入举宫器，取脐孔为穿刺点，自动气腹机建立CO2气腹使腹腔内压力维持于13 mm Hg左右，于脐孔及腹壁两侧分别作10 mm，5 mm穿刺孔，穿刺tarcor，置腹腔镜和器械，近宫角1～2 cm处电凝剪断双侧圆韧带，电凝切断双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，剪开阔韧带前、后叶及膀胱子宫反折腹膜，分离膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，用薇乔线套圈于子宫峡部套扎子宫，用子宫旋切器将宫体粉碎取出，电凝宫颈残端，关闭盆腔腹膜。若为子宫全切除术则电凝切断骶骨韧带后经阴道切除宫颈及宫体，经阴道缝合阴道残端，查创面无出血，冲洗腹腔，术毕。

1.5 观察项目 记录两组手术时间及术中出血量。手术时间为麻醉开始至患者完全苏醒的时间;出血量测定用称重法。所有病例均于术前1 d，术后1 d，4 d晨7时分别抽取外周静脉血各1 ml，于1 h内送检。采用EPICS ELITE/ESP流式细胞仪进行外周血CD3，CD4，CD8T淋巴细胞亚群。

2 结果

2.1 一般资料的比较 所有75例患者均能顺利完成手术。两组患者在年龄、体重指数、术后子宫的重量、手术时间、失血量间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况

2.2 两组患者手术前后外周血T细胞亚群动态的变化 结果见表2。

表2 手术前后两组外周血T淋巴细胞亚群的变化(，%)

表2 手术前后两组外周血T淋巴细胞亚群的变化(，%)

注:组内与术前比较，■P＜0.05，▲P＜0.01;组间相同时间点的比较，△P＜0.05

CD3 CD4 CD8 CD4/CD8气腹组(40例) 术前1 d 68.91±0.21 42.21±9.46 27.36±8.12 1.58±0.51术后1 d 53.21±9.32▲△ 33.42±8.45▲△ 22.34±9.35■△ 1.51±0.67■△术后4 d 61.21±8.45■△ 38.71±8.61■ 26.51±9.24 1.60±0.41悬吊组(35例) 术前1 d 69.41±9.24 42.51±8.56 27.27±7.61 1.58±0.47术后1 d 60.61±6.32■ 38.65±7.56■ 24.54±5.39■ 1.61±0.59术后4 d 68.81±7.35 40.17±5.64 29.18±8.27 1.57±0.61

从表2中可见，在组内比较发现，气腹组:在CO2气腹压力为13 mm Hg的情况下，CD3、CD4术后第l天均明显低于术前水平(P＜0.01)，于术后第4天CD3、CD4仍未恢复到术前水平(P＜0.05);而CD8和CD4/CD8于手术后1 d有轻度的下降变化(P＜0.05)，但于术后4 d已恢复正常。悬吊组:术后第1天，CD3、CD4、CD8与术前相比均有轻度的下降(P＜0.05)，而于术后第4天所有指标均已恢复正常水平，而CD4/CD8于手术前后无明显变化(P＞0.05)。于两手术组间比较发现，在气腹组的患者在术后 1 d的 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均显著低于悬吊组，术后4 d在气腹组的CD3仍低于悬吊组，其余的指标无明显显著性差异。

3 讨论

由于腹腔镜手术的广泛开展，CO2是腹腔镜气腹的首选气体，其对机体的影响是显而易见的，目前所见的大量的文献报道大多集中在对气腹前后的纵向比较。本研究对全麻下妇科悬吊式与气腹腹腔镜手术进行纵向和横向的比较，结果显示在一定的CO2气腹压力下可引起术者较强的应激反应。由于流式细胞仪可快速、灵敏、高度自动化的对单个细胞进行多参数、定量测定分析，所以本研究采用流式细胞仪进行淋巴细胞的纯化与亚群的分离，以探讨腹腔镜全子宫切除术中CO2气腹对于机体细胞免疫功能的影响。

T细胞是一个具有多功能的免疫活性细胞群体，起着免疫监视作用，分为若干个亚群，其中 CD4和CD8是两类重要的细胞亚群。CD3则与T细胞抗原受体的独特性结构(T1)结合形成T1-CD3复合物，传递信息，促进T细胞活化。CD8细胞参与初级免疫反应，CD4细胞在再次免疫反应中发挥重要作用。各种免疫细胞(特别是各类T细胞亚群)之间的相互协作和制约，以产生适度的免疫应答，使之既能清除异物抗原，又不致损伤机体自身的组织。在正常状态下，T细胞及其亚群的数目在周围组织中保持恒定，是反映宿主免疫调节能力的主要参数［4］。

手术创伤及麻醉过程使机体出现强烈的应激反应，对机体的免疫应答产生影响，使机体发生可逆性的免疫功能改变，其中手术创伤对免疫系统功能的影响占主要作用。本研究中两手术组均采取了相同的麻醉方式，因此术后机体免疫系统功能的改变主要由不同的手术方式所导致，从而反映两种手术方式对于机体免疫应答的影响。手术的创伤可导致不同程度的免疫功能抑制。包括CD3、CD4、CD8下降及 CD4/CD8比例失调，导致的免疫功能抑制是术后感染率升高、肿瘤转移发生率上升的重要原因［5］。本研究在对子宫肌瘤及保守治疗无效的功能失调性子宫出血患者在全麻下行腹腔镜子宫次全切除术后第1天T细胞亚群免疫功能有所降低，表现为CD3、CD4、CD8和 CD4/CD8的降低，与术前相比有统计学差异，且在术后第4天有明显的恢复。CO2气腹组患者CD3、CD4、CD8和CD4/CD8的降低幅度与悬吊组相比，术后第一天降低的幅度要明显高于悬吊组。在术后第4天悬吊组患者的T细胞亚群基本恢复正常，而气腹组仍低于正常。上述结果说明:腹腔镜子宫切除术对于机体T细胞免疫功能在术后短期内有一定程度的抑制。但抑制的程度较悬吊组手术组小，且恢复时间短。同时也说明免气腹手术相当好地保护了机体的免疫功能，有利于机体抵御各种因素的侵袭，降低了术后感染率。

CO2气腹对细胞免疫功能抑制的机制，一方面在于CO2的吸收对淋巴细胞的毒性作用。形成一定的CO2气腹压力后，PaCO2明显增离，可出现高碳酸血症、酸中毒，对电解质、酸碱平衡的调节产生影响［6］。体外试验表明，15%压力的CO2可以完全抑制T淋巴细胞活性。另一方面在于神经内分泌系统对免疫功能的影响;当气腹压升高过快、过高时，导致肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、皮质醇均见升高，胰岛素水平下降，对机体免疫功能产生一定的抑制作用［7］，手术结束时腹内压骤降引发类似缺血再灌注的损伤也会影响机体的免疫应答过程。我们认为要有效地减少腹腔镜手术对人体免疫功能影响的关键在于尽可能地降低气腹压力、缩短手术时间或使用免气腹腹腔镜手术。

T细胞是能反映机体免疫调节能力的主要参数，CD4/CD8比值更能反映机体的免疫状态，为预后提供参考。正常值1.4～2.0，若其比值＞2.0或＜1.4，表明细胞免疫功能紊乱。本研究表明仅气腹组手术后1 d CD4/CD8有轻度下降，且与悬吊组同时点相比有显著性差异，但均在正常值范围内。而术后4 d及悬吊组各时间点均无明显变化。以上结果表明，CO2气腹法对机体免疫功能有一定的抑制作用，而无气腹手术则无此效应。与Gutt等人的动物实验相一致［8］。

综上所述，悬吊式腹腔镜技术免除了CO2气腹导致的腹腔内压力升高和CO2吸收人血导致的高碳酸血症对机体的不良刺激，抑制了术中及术后的细胞免疫功能，与气腹法手术相比悬吊式腹腔镜子宫切除术保护了机体的免疫功能，有利于机体抵御各种因素的侵袭，进一步显示了悬吊式腹腔镜手术的优越性。

［1］曹华斌，王长华，涂灵，等.悬吊法腹腔镜术在妇科的临床应用.实用临床医学，2006，8:109-110.

［2］乐杰.妇产科学(第6版).人民卫生出版社，2003:330-337，295-298.

［3］李银凤，刘建华，井坂惠一.妇科悬吊式腹腔镜手术.人民卫生出版社，2005.

［4］刘亮，鲁焕章，丁洁，等.腹腔镜与开腹胆囊切除术对机体免疫功能影响的临床研究.中国消化内镜杂志，1999，16(5):31.

［5］Hansbrough JF.Altered helper and suppressor lymphocyte popalations in surgical patients.AmJ Surg，1994，148(4):303.

［6］Wolf JS Jr，Clayman RV，Monk TG，et al.Carbon dioxide absorption during laparoscopic pelvic operation.J Am Coll Surg，1995，180(5):555-560.

［7］O＇Leary E，Hubbard K，Tormey W，et al.Laparoscopic cholecystectomy:haemodynamic and neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and changes in position.Br J Anaesth，1996，76(5):640-644.

［8］Gutt CN，Hollander D，Brier CH，et al.Influence of laparoscopy and laparotomy on systemic and peritoneal T lymphocytes in a rat model.Int J Colorectal Dis，2001，16(4):216-220.