我院处方不合理用药分析

贾建杰(本溪金山医院药剂科，本溪市 117000)

对处方进行分析是促进临床合理用药的重要手段［1］。为了加强合理用药2007年卫生部颁布了新的《处方管理办法》，明确提出医疗机构应当建立处方点评制度。为此，笔者定期抽查我院处方，记录不合理用药情况并进行归纳分析。

1 资料与方法

对我院2009年1～12月份处方进行抽样分析，每月各抽4日的处方，共计19 580张，处方样本基本覆盖全院各专科及普通科室，涉及初、中、高级医师，其有一定的代表性。依据《新编药物学》(第16版)及《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)及相关资料，对不合理用药类型，处方数等进行统计和分析。

2 结果

19 580张被抽查的处方合格率为97.78%，其中不合理用药处方435张，占处方抽查总数的2.21%，其分类统计结果见表1。

3 分析和讨论

3.1 选药不合理

3.1.1 抗菌药物不合理使用:最常见的是无指征的滥用抗菌药物，感冒、上呼吸道感染常是由病毒所致的自限性疾病，予以对症治疗即可痊愈，不需用抗菌药物，除少数诊断为细菌性感染并发或继发细菌感染，方有指征使用抗菌药物治疗［2］。其次是未根据病原菌种类选择抗菌药物，预防用药指征过宽等。调查中发现163张处方存在抗菌药物不合理使用问题。典型处方1:诊断为带状疱疹，选用头孢曲松防治感染。带状疱疹为疱疹病毒侵入机体所致，患者无皮肤感染迹象，抗菌药物用药指征不明确。典型处方2:诊断为皮肤软组织挫伤，选用头孢硫脒防治感染。皮肤软组织挫伤其主要致病菌为金葡菌，而头孢硫脒对肠球菌作用强，为肠球菌感染首选药。宜选用针对金葡菌作用最强的第1代头孢菌素，如头孢唑啉或青霉素类。典型处方3:诊断为乳腺肿物切除术，选用头孢他啶预防感染。很多I类切口手术无高危因素存在时可不必使用抗菌药物［3］。在抽查处方中I类切口手术预防用药100%，有的患者术后预防用药超过7 d，研究发现，过长时间使用抗菌药物并不能进一步降低手术感染的发生率，反而容易导致耐药菌产生和机体二重感染［4］。

表1 不合理用药处方分类统计Tab 1 Classified statistic of irrational prescriptions

3.1.2 特殊患者选药不当:典型处方1:诊断为妊娠高血压，选用贝那普利5 mg，氢氯噻嗪12.5 mg，口服。对妊娠高血压，使用ACEI类药物，有可能造成胎儿发育受损，噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧，窒息。

3.2 用药方法不当

3.2.1 重复给药:调查中发现重复给药的49张处方。典型处方1:诊断为腹外伤，选用克林霉素和甲硝唑注射液治疗。两种药均具有强大的抗厌氧菌作用，联用抗菌谱重叠。典型处方2:诊断为上感咳嗽，选用复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊(康泰克)，克咳胶囊口服。克咳胶囊中含麻黄、甘草;复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊中含麻黄碱。麻黄、麻黄碱具有拟肾上腺作用，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌活性增强，血管收缩，血压升高。

3.2.2 给药时间间隔不合理:调查中发现34张处方应用β－内酰胺类(除头孢曲松外)和克林霉素等时间依赖性药物采用1日1次的错误给药方法。时间依赖性药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间和24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间［5］。因半衰期较短，应增加给药次数。

3.3 给药途径不合理

3.3.1 溶媒选择不当:主要是载体选用不当，如香丹注射液选0.9%氯化钠注射液做溶媒，香丹注射剂pH为4.0～6.5偏酸性，与0.9%氯化钠溶液配伍后会发生盐析，不溶性微粒明显增加。其次是溶媒用量偏少，如头孢噻肟钠3.0 g仅溶入100 mL 0.9%氯化钠注射液中，药物浓度过高，增加了对局部血管的刺激和不良反应的发生率。

3.3.2 口服片剂置阴道:如滴虫性阴道炎患者，医生开具甲硝唑片剂，外用。导致甲硝唑片在阴道环境中不能很好的崩解、释放，而且对阴道壁引起刺激。

3.4 药物联用不恰当

3.4.1 联用后理化性质发生变化:维生素C、维生素K1、肌苷加入5%葡萄糖中静脉点滴。维生素K1为酮式结构，具氧化性，与具有还原性烯醇结构的维生素C配伍，可发生氧化还原反应，易出现混浊，同时肌苷为碱性，维生素C具酸性，两药直接混合，易产生变色，不宜联用。

3.4.2 联用后疗效降低:典型处方1:诊断为腹泻，选用蒙脱石散、阿莫西林口服。蒙脱石散具有层状结构及非均匀性电荷分布，对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有吸附固定作用，从而保护消化道，阿莫西林与其同服，将被吸附，效果大大降低。服用蒙脱石散如需服其他药物，宜间隔一定时间［6］。典型处方2:诊断为高血压，风湿，选用卡托普利、阿司匹林口服。阿司匹林为非甾体解热镇痛药，能抑制前列腺素(PG)合成，会对抗由卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽素酶的作用，从而消弱或完全消除卡托普利的降压作用。典型处方3:诊断为高血压，胃溃疡，选用奥美拉唑和硝苯地平控释片，口服。奥美拉唑具有强而持久的抑制胃酸分泌作用，使胃内偏碱性，而控释制剂受PH值影响大，能使控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，失去长效作用，使血压产生波动。

3.5 忽视禁忌证，导致不良反应增加

典型处方1:诊断为鼻咽癌，伴心功能不全，选用环磷酰胺每周1次，静脉注射。环磷酰胺对鼻咽癌有较好的化疗作用，但该药可导致心脏毒性增加，对该患者不宜使用。典型处方2:诊断为肺部感染，荨麻疹，选用头孢曲松钠、葡萄糖酸钙，静脉滴注。由于头孢曲松钠具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙结合生成沉淀，沉积于上述器官，引起结石、血栓栓塞的形成，而导致严重的不良反应［7］。

4 结论

通过调查分析，造成不合理用药的因素主要有社会因素、医师因素、药师因素和患者因素。为了减少不合理用药处方的发生率，我院管理部门采取了一系列的干预措施:(1)重视合理用药，组织专家定期开展培训。(2)努力开展药学监护，药学部出版药讯，对用药中存在的问题及时与各科室沟通，达到与医护人员信息共享。(3)通过处方点评不断发现总结问题，针对问题提出改进措施。(4)向患者开展用药咨询服务。

［1］谢小菊，刘广军，翁春梅，等.我院门诊儿科处方不合理用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2006，6(4):248.

［2］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［3］王华光，潘世芬，刘晓婕，等.外科围手术期预防性应用抗菌药物的调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(4):261.

［4］肖永红.临床抗生素学［M］.第 1版.重庆:重庆出版社，2004:246.

［5］李连瑞.我院2004年度门诊不合理用药分析［J］.中国药事，2006，20(9):569.

［6］李 茹.我院急诊处方不合理用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(2):126.

［7］史增友.利胆排石汤治疗头孢曲松钠相关性胆石症6例［J］.中国临床药学杂志，2009，18(1):49.