艾滋病合并脑内机遇性感染的MRI表现

李建灵，高剑波，张 焱

中枢神经系统是仅次于肺的易受机遇性感染侵犯的器官，AIDS合并中枢神经系统感染在临床上很常见。笔者结合国内外文献回顾性分析了本院23例AIDS合并脑内感染的影像学表现，旨在加深对这一疾病的认识。

1 资料和方法

收集2006－2009年我院确诊为AIDS合并脑内感染23例患者的MRI表现，男9例，女14例，年龄6～55岁，平均年龄34.7岁。23例脑机遇性感染中，弓形虫感染12例，隐球菌感染5例，脑结核6例。多次献血9例，吸毒4例，5例输血，其中1例因剖宫产输血，4例性传播，1例6岁男孩为母婴传播。所有病例均有不同程度的中枢神经症状或体征，包括头痛、头晕、共济失调、肢体活动障碍、智力减退、意识障碍等。12例弓形虫感染中，9例在脑脊液中发现特异性IgM抗体，3例根据临床症状、脑脊液常规检查、MRI表现初步诊断，经乙胺嘧啶和碘胺嘧啶治疗有效得以确诊。5例隐球菌感染者均在墨汁染色的脑脊液离心沉淀物中发现隐球菌。

2 结果

12例弓形虫脑部感染，10例表现为脑内双侧多发病灶，直径在3～45 mm。好发于基底节区及大脑半球灰白质交界，7例累及基底节区(图1～4)。T1WI呈类圆形低信号，T2WI较T1WI显示出更多病灶，病灶呈略高信号，实质部分低于周围水肿信号，和水肿分界不清，较小病灶信号均匀，呈明显结节状强化，病灶较大时中心见坏死，占位效应明显，呈环形强化。1例出现典型的“靶征”，即环形强化的病灶，内见偏心性小结节。另有1例呈脑回样强化。

5例隐球菌感染中4例累及脑膜，1例MRI平扫未发现异常，增强扫描见基底池软脑膜线状强化，2例脑膜受累较广，脑底池、大脑凸面、桥脑腹侧脑膜均受累。1例脑膜脑实质同时受累，表现为以双侧基底节区为主，额、颞、顶叶多发斑片状或片状长T1长T2信号，增强后病变未见明显强化，1例单独侵犯脑实质(图5～8)，表现为双侧基底节区，大脑脚、颞叶多病灶，增强呈斑点状、结节状及环形强化，较平扫显示更多病灶。1例出现脑积水。

6例脑结核感染中，单纯累及脑膜3例，T1WI脑沟脑池信号增高，高于脑脊液信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR序列病灶显示更清晰，呈高信号，增强受累脑膜增厚，呈线状强化，脑沟脑裂铸型。单纯累及脑实质1例，脑实质及脑膜同时受累2例。脑实质内的结核灶，直径在3～15 mm之间，散在或聚集，不同的时期表现不一。未成熟结核结节，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，增强后呈结节状强化，成熟结核结节，TWI呈低、等或混杂信号，T2WI上典型的表现为“靶征”。

3 讨论

AIDS的特征性的病理生理变化是重度的免疫功能缺陷，机遇性感染率明显增加，AIDS合并脑机遇性感染的病原体较多，本文主要讨论引起感染的几种常见的病原体：弓形体、真菌中的隐球菌、分支杆菌中的结核。

3.1 脑弓形虫感染

弓形体脑病是AIDS患者最常见的感染性疾病和主要致死原因之一。尸检发现10%～34%的AIDS患者感染弓形虫[1]，弓形体脑病的病理基础是脑细胞变性肿胀、破裂，血管栓塞、坏死灶形成和周围组织的炎性细胞浸润、脓肿和肉芽肿形成[2]。临床表现为低热、意识状态改变、抽搐等，但不典型。影像学特点为病灶多为双侧、多发，基底节区易受累(图1～4)，有文献报道[3]，基底节区易受累的AIDS患者在70%～75%之间，大脑额顶叶皮髓质交接区受累也较常见，偶可侵犯脑干和小脑，MRI呈长T1、稍长或长T2信号，病变周围水肿及占位效应明显，钙化少见，尽管有出血可能，但弓形体病一般不出血，强化明显，呈结节状、螺旋状、环状强化，不对称的“靶征”(即强化环壁上有一小的偏心性强化点)是弓形体病的特征，但仅不到30%的病例有此表现。MRI发现病灶较CT敏感。

3.2 隐球菌感染

隐球菌是一种亲神经真菌，AIDS患者中枢神经系统极为易感，该菌经肺进入全身最后到达脑部，可累及脑膜和脑实质，呈局灶性或弥漫性病变。隐球菌性脑膜炎是艾滋病患者最常见的神经系统真菌感染，也是AIDS患者第三位常见的神经系统并发症，以大脑凸面、小脑背面、桥脑腹侧、脑底池或胼胝体沟等部位脑膜改变为主，可因中脑导水管和四脑室中、侧孔阻塞导致脑积水。轻度脑膜炎时，MRI平扫阳性征象不明显，增强MRI有脑膜强化，炎症反应较重，渗出明显时，MRI平扫即可发现脑沟、脑池的信号改变，黑水序列尤为敏感。隐球菌可累及脑实质，形成炎性肉芽肿，T1WI呈略低信号，T2WI为高信号，病灶较大时强化不均，周边强化明显，一般为多发病灶。隐球菌在血管周围间隙(virchow-Robin space，VRS)内繁殖并蓄积，导致VRS扩张，在大脑半球深部白质、基底节、丘脑及中脑被盖、脑干、小脑等形成灶皂泡样胶状假囊，周围无明显水肿，有研究认为VRS扩张、胶状假囊是其特征性表现[4]。和非AIDS隐球菌感染相比，AIDS隐球菌感染累及脑实质的比例相对较少。

3.3 结核

AIDS并发颅内细菌感染，以结核较多见，结核病是血清HIV-1阳性患者最常见的机遇性感染。脑内结核多由肺或其他系统播散而来，少数无颅外原发灶发现[5]。影像表现包括脑膜炎、脑炎、脑梗死、结核球、结核脓肿等。由于免疫力低，结核性脑膜炎及结核性脓肿的发生率较高，分别为10%、20%，而非AIDS两者的发生率仅为2%及4%～8%。结核易累及脑底部、环池、外侧裂及蛛网膜下腔，表现为脑基底池闭塞与明显强化，渗出充塞物呈长T1长T2信号，可并发梗阻性或交通性脑积水。脑内结核瘤一般多发，位于基底节与皮层，不同时期的结核瘤，MRI有其特点，未成熟的结核结节，呈长T1长T2信号，周围水肿较重，增强后均匀强化。成熟结核球的特征性表现是“靶征”，中心干酪坏死、中间炎性肉芽肿、外层的胶原纤维是“靶征”的病理基础。成熟结核结节周围脑实质的炎性反应减轻或消失，水肿较轻。文献报道DWI及MRS在鉴别结核脓肿和肿瘤坏死时很有意义。粟粒性脑结核绝大多数位于灰白质交界区，这可能和脑的血管分布有关。局灶性脑缺血基底节最多见，其次为丘脑、中脑及脑室周围深部白质,呈长T1长T2信号，结核性血管炎易于引起出血性脑梗死。

总之，AIDS合并脑内机遇性感染最终确诊需由病原学或血清学证实。但作为中枢系统疾病一种重要的影像学检查手段，MRI能够为临床提供有价值的诊断依据，可以较为客观地评价疾病的发生、发展和转归，有助于临床医生对疾病早期诊断、合理治疗。

[1]LeBlang SD, Whiteman ML, Post MJ, et al. CNS nocardia in AIDS patients: CT and MRI with pathologic correlation.J Comput Assist Tomogr, 1995,19(1): 15-22.

[2]Siobhan M, Murphy. HIV infection and AIDS.天津:天津科技翻译出版公司,2002:103.Siobhan M, Murphy. HIV infection and AIDS.Tianjin:Tianjin Science & Technology Translation. & Publishing Corp, 2002:103

[3]Porter SB, Sande MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med, 1992, 327(23): 1643-1648

[4]Ruzi A, Post MJ, Bundschu CC. Dentate nuclei involvement in AIDS patients with CNS cryptococcosis:imaging findings with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1997, 21(2): 175-182.

[5]Kim IY, Jung S, Jung TY, et al. Intracranial Tuberculma with adjacent inflammatory aneurysms. J Clin Neurosci,2008, 63(5): 562-574.