三踝骨折的手术治疗体会

倪前朝 王守国

自 2004年 9月至 2009年 9月,手术治疗 52例三踝骨折,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 52例,男 42例,女 10例,年龄 19～67岁,平均 42.5岁。致伤原因:车祸 22例,坠落伤 18例,上下楼梯或行走扭伤 12例。骨折类型按Lauge-Hansen分类方法:旋后外旋型 25例,旋前外展型 22例,旋前外旋型 5例。无旋后内收型。受伤至手术时间 2 h～6 d,手术延迟的原因为复合伤,局部皮肤擦伤严重或出现张力性水疱。

1.2 手术方法 全部病例选用连续硬脊膜外麻醉,患者仰卧位,外侧采用腓骨的后外侧纵行切口显露外踝骨折,内侧采用标准的内踝切口显露内踝骨折。术中可行内踝向下延长切口,沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线,也可行外踝向下延长切口,此切口可清楚的见到与后踝骨折块相连的韧带和部分撕裂的关节囊。也可行 Gatellier-Chastang后外侧入路来显露后踝。先固定后踝,以大布巾钳夹持复位后,以骨膜剥离器推顶骨块保持位置不动,由前向后拧入 1～2枚 4.0mm拉力螺钉。再复位外踝,将 3.5mm重建钢板充分塑形后,放于后外侧,固定外踝。复位内踝后,以 1～2枚 4.0mm拉力螺钉固定。内外踝固定后,以探钩牵拉腓骨,验证下胫腓联合是否稳定。如不稳定,于踝关节上方 2～3cm处,经腓骨钢板向胫骨拧入一枚 3.5mm皮质骨螺钉,三皮质固定,方向应从后向前倾斜 25°～30°。C型臂透视见复位良好,冲洗,放置引流管,关闭切口,石膏托外固定。

1.3 术后处理 术后 24 h拔除引流管,24 h后在镇痛泵止痛下行静脉泵消肿。4～6周后去除石膏托,进行踝关节功能锻炼,8周后去除下胫腓固定的螺钉,开始部分负重活动,骨折愈合后完全负重。

2 结果

本组 52例获得随访,随访时间 1～2年,平均 1.2年。骨折愈合时间 8～12周。根据 Baird-Jackson评分系统进行评定,52例中优 41例,良 6例,可 4例,差1例,优良率 90.4%。本组病例1例开放性骨折术后发生感染,经换药,抗感染治疗后好转。无骨折不愈合,畸形愈合等并发症。1例患者未听医嘱,早期负重活动,发生下胫腓三皮质固定螺钉断裂。

3 讨论

3.1 手术时机 踝关节理想的手术时机是局部水肿和骨折水疱出现以前,初期的肿胀是由血肿而非水肿引起。早期切开复位内固定的技术可减轻血肿,允许手术切口在无张力的情况下关闭[1]。本组病例 44例为伤后 2～8 h手术,3例入院时踝部已有严重的张力性水疱,2例局部皮肤擦伤较重,3例复合伤,均延迟 3～8 d后手术,平均 5 d。此期间,患者均予以简单的闭合手法复位及石膏托外固定,待软组织问题解决后及全身情况平稳后再手术。软组织好转的标志是表面水疱消退,擦伤处的上皮形成,手术部位的皮纹征出现。

3.2 后踝的处理 由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及关节囊与腓骨骨折远段相连,因此切开复位固定的合理顺序是:后踝,外踝,内踝[2]。后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小和移位情况,如骨折块累及关节面大于 25%,应行切开复位内固定治疗,以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致创伤性关节炎的危险性。我们在处理后踝骨折时,采用 1～2枚拉力螺钉由前向后固定。复位固定时应注意将足向前牵引,并保持于背屈位,以便于骨折复位及纠正距骨的半脱位。复位后,以大布巾钳夹持固定,一助手用骨膜剥离器由后向前推顶骨块,保证骨块在钻孔和拧入螺钉时位置不动。由前向后固定的优点是:①减少了后方的剥离范围,创伤较小;②骨折愈合后取钉方便。赵虬[3]等认为,术中应摄外旋500踝侧位 X线片,这样可准确判断后踝骨折块的大小和移位,关节面受累,骨折复位情况。我们术中应用 C型臂多角度透视,更加快捷,方便。

3.3 外踝的处理 Ramsey认为距骨向外移位 1mm,可使胫距关节的接触减少 42%,从而导致创伤性关节炎。因此,腓骨短缩和外旋畸形的纠正是确保疗效的关键。习惯上采用克氏针,钢丝,螺钉固定,在临床上很难做到解剖复位和牢固固定,骨折端易发生旋转,短缩畸形。且术后克氏针尾端对踝部摩擦,疼痛,甚至穿出皮肤导致感染,限制了早期活动,功能锻炼。本组病例全部采用 3.5mm重建钢板固定。其具有良好的可塑性,固定牢固等优点。但术中要注意以下几点:①术中要仔细塑形,绝不能以螺钉强行将钢板固定于腓骨上,否则骨折不易解剖复位,且可能导致踝穴变窄;②钢板应放于后外侧,以保持外踝的 10°～15°外翻角,同时可以防止螺钉穿出软骨进入关节腔;③术后要仔细缝合骨膜,覆盖钢板,防止肿胀明显,感染导致钢板外露。

3.4 内踝的处理 内踝骨折以 1～2枚 4.0mm拉力螺钉固定,如果骨折块较小,可用 1枚螺钉加 1枚克氏针固定防止旋转。对于三角韧带损伤,由于其解剖位置和结构的特殊性,决定了其难以修补、固定。除进入关节阻碍距骨复位的三角韧带必须修补外,其他情况无需暴露三角韧带,术后外固定 6周同样可使三角韧带最终以瘢痕修复恢复一定强度[4]。

3.5 下胫腓联合的处理 对于下胫腓联合分离复位后是否要进行固定,分歧较大。许多学者[5]认为在内外踝均达到解剖复位并坚强固定的情况下,无需固定下胫腓联合,术后外固定 4～6周,即可达到下胫腓联合韧带的愈合。王满宜[6]认为适合做下胫腓固定的适应证包括:①内外踝均能解剖复位并牢固固定者,一般认为无需进行下胫腓联合的固定;②如有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定,腓骨骨折在踝关节水平间隙上方 3.0～4.5cm以上才需要固定下胫腓联合;③术中在固定内外踝骨折后,应力下摄片显示下胫腓不稳定者;④陈旧性下胫腓脱位;⑤Maisonneuve骨折。本组病例中,我们在内外后踝骨折固定后,以布巾钳夹持腓骨,行牵拉试验,32例中仅 5例下胫腓不稳定,行固定。固定方法为:踝关节背伸 5°,通过外踝钢板的螺孔,以 1枚皮质骨螺钉由后向前 25°～30°三皮质固定,术后 8周去除螺钉后,开始部分负重活动。5例中有1例因不听医嘱,早期负重活动导致螺钉断裂。

[1］王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的 AO原则.华夏出版社,2003,568.

[2］张铁良.踝关节骨折.中华骨科杂志,2004,24(1):61.

[3］赵虬,王沛,马信龙.旋前,后外旋型三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志.2004,24(1):4.

[4］刘耀升,毕大玉,谢水法,等.三踝骨折手术治疗的相关因素分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):139.

[5］张银光,吴英华,金硕,等.踝关节骨折的手术治疗体会.骨与关节损伤杂志,2004,19(11):782.

[6］王满宜.足与踝骨折的几个问题.中华创伤骨科杂志,2006,8(15):401.