急性出血坏死性胰腺炎的监测和护理

朱华清

急性出血坏死性胰腺炎是腹部外科最危重的疾病之一，其特点为起病急、变化快、并发症多、死亡率高。早期对患者进行各种有效的ICU监测和护理，纠正内环境稳乱，把握手术时机，可提高治愈率，降低死亡率。本文对30例病历进行了ICU临床护理讨论。

1 临床资料

病人总数30例，男性14例，女性16例。年龄15～74岁，平均年龄44岁。保守治疗20例，死亡2例，均由下级医院转入；手术10例，死亡4例，其中2例由下级医院转入。入院时临床表现及实验结果详见表1。根据Ranson标准，3项为重症，30例病人中重症23例，轻症7例，重症中发生ARDS 23例,轻型5例,伤口感染5例,大出血3例,创面分泌物以大肠杆菌为主,依次为醋酸不动杆菌、阴沟杆菌。

表1 病人入院时临床表现及实验结果(n＝10)

2 讨论与分析

在ICU对患者进行全面的监测及治疗，可有效地预防各种并发症发生。本文30例急性出血坏死性胰腺炎(以下简称AHNP)患者因进行了有效的ICU监测，除2例由于下级医院转入，延误了监测治疗的时机而死亡，4例术后死亡外，其余均得到了有效监测，病情稳定而转入普通病房，全愈出院。因此ICU在AHNP的治疗中显得更为重要。

2.1 ARDS的监测和护理

2.1.1 ARDS的监测 ARDS是最早出现的并发症之一，由于低血容量和ARDS的发生可引起严重的肺循环衰竭，肺血管通透性增加，如输入大量晶体后导致血浆渗透压下降，在已有肺毛细血管损害的前提下，体液必将渗出至肺间质，加重肺间质的渗出，压迫小支气管，导致肺顺应性下降。

2.1.2 护理措施 对于PaO2≤50mmHg,X线支持ARDS的病人,取半卧位,中流量面罩给氧.从表1中可见,93%病人均出现动脉血氧分压≤50mmHg，同时100%病人都出现剧烈腹痛,伴腹水者占95%,伴胸腹水者占20%,腹压增加致纵隔上抬,致有效面积减少,患者因腹部症状明显出现呼吸浅促，PaO2与PaCO2均下降，故可面罩给氧，FiO2为41%～45%,并指导病人进行有效呼吸。对PaO2进行性下降,面罩给氧不能改善者，可经口或经鼻气管插管行机械通气，模式可为IPPV+PEEP或SIMV+PSV，在保证有效血容量的前提下，尽早使用PEEP，选择最佳的PEEP值，可先设定4～5cmH2O，15min后测ABG，如PaO2无改善，根据HR、BP变化合理调节，最大可调整至10～12cmH2O。由于ARDS病人同时存在肺水肿和肺不张，肺的顺应性很差，在设置呼吸机参数时可适当加大潮气量，提高气道平均压力，可使肺内压上升以抑制毛细血管内液体外渗，肺水肿减轻，气体弥散距离减少；同时使肺泡复张，弥散面积增加，气体交换量增加，从而改善氧合，改善PaO2。动态观察ABG；在病人转入ICU时和面罩给氧后30min各测1次，以及时地调整给氧方式和浓度，以后每2～4h测1次；应用呼吸机的病人可4～8h测1次；病情稳定可每天2次观察ABG的变化，对于ABG变化较大者可行桡动脉置管，既可监测IPP，也可监测ABG。保持呼吸道通畅，适时吸痰，目前不主张定时吸痰，而是适时吸痰，适时吸痰一方面减少了吸痰对患者的刺激，另一方面又及时解除了痰多患者气道内的分泌物，避免了贻误病情导致并发症[1]。除加湿化外，定时给予气道湿化。每次吸痰前给予100%氧气吸入3min，在插管内注入3～5mL湿化液，5～8s后给予吸痰，可引起稀释痰液，保护气道黏膜，便于吸痰管插入，预防痰栓形成。本文30例病人中发生ARDS的28例病人得到有效的的监测和及时的治疗，PaO2上升，纠正ARDS。

2.2 有效血容量的监测和护理

2.2.1 由于血管通透性的增加和自身组织的消化，大量渗出，再加上后腹的水肿渗出，致使有效血容量下降，从表1中可见，BP≤18/8kPa占85%,HR≥100次/分占85%,CVP≤5cmH2O占100%,特别对于保守治疗的病人,各项生命体征的监测尤为重要。

2.2.2 措施 严密观察T、P、R、BP，特别是CVP的变化，是反映血容量的一个重要的指标，可常规给予静脉置管，早期15min监测1次，以后血压趋向平稳可1～2h监测1次，如采用机械通气加用PEEP值，可给100%氧吸入3min后脱机测CVP。我们曾经做过临床实验，证实存在很大差异。根据CVP、BP等血液动力学的变化，了解有效血容量，及时地补充胶体，提高血浆胶体渗透压，减少肺毛细血管渗出，改善氧合，保证重要脏器的有效血供，维持水电解质的平衡，预防MOF的发生。在20例保守治疗的病人中，除1例外其余均密切监测CVP的变化，及时补充血容量，未发生并发症。在行CVP监测时，必须严格无菌操作，测压前必须先调整零点，将生理盐水充满整个加长管，再次测压时必须将原液冲净，完毕时顶端加盖，以保持管腔的清洁无菌，局部应加强无菌护理，可用iv-3000无菌透气薄膜固定。以TPN支持营养者，点滴前后用NS冲洗，并以输液泵控制TPN的均衡输入，以预防血糖波动，每0.5～1h测血糖1次。在本文30例病人中无1例发生皮肤及导管感染。

2.3 感染的监测和护理

2.3.1 AHNP的坏死常为散在、多发、进行性的。手术使残存病灶停止发展，胰腺内外残存组织可相继发生坏死。为观察病灶的进展，保持引流通畅，有效地减轻腹内压，减轻对呼吸功能及腹腔内循环功能的影响，敞开切口，进行创面监测，但易大出血继发感染。从表1中可见，WBC升高，T≥38℃，非手术组占95%，手术组占70%。手术组有5例病人行切口敞开，1例死于继发感染，1例死于大出血，3例好转。

2.3.2 对腹腔引流和切口敞开的患者，应加强引流管和切口的局部护理。由于该病的特殊性，腹部的引流管往往达10根之多，在接收病人时必须了解手术经过，仔细阅读手术记录、放置引流管的位置并分别标明，作好深浅度的记录，以观察引流管的进出程度，切口皮肤消毒4h。引流管周围15%氧化锌软膏涂抹，以防胰液腐蚀皮肤。创口用1:1000呋喃西林纱布覆盖，每天更换双套管接管，玻璃管2次。特别是双套管的负压吸引，负压必须保持在20～30kPa，保持引流通畅，固定位置，防止扭曲、折叠，使之达到最佳的引流状态。密切观察引流液性质、量的变化，准确估计创面渗出量，及时地采取各种标本，监测淀粉酶的变化，疑有感染，立即作创面分泌物的培养，行动态观察，及时补充电解质。

2.4 抗生素的合理使用

2.4.1 AHNP的继发感染是由于肠道菌移位，腹腔内感染病灶扩散所致。研究表明人体存在一个类似血脑屏障的血胰屏障，使许多抗生素不能进入胰腺组织或达不到有效治疗浓度，而多种广谱抗生素的应用常产生耐药性，耐药菌株增多，给控制感染带来很大困难。

2.4.2 在使用多种抗生素时，注意维持水、电解质平衡，纠正低蛋白血症，熟知各类抗生素的半衰期和组织内的有效浓度，现配现用，准确掌握给药时间。同时使用两种抗生素必须把时间分开。在应用抑制胰液分泌药时，如善的定、施他宁等，由于其制剂量小，药物剂量要求精确，可用1mL的一次性注射器，施他宁采用微量泵单独静脉给药。

2.5 心理护理

由于AHNP意识清且症状明显，患者往往烦躁不安，特别是机械通气者，口不能言，心境愈差。应耐心向病人解释该病的特殊性，配合治疗的重要性和精神因素与疾病转归的关系。树立信心，并以熟练的技术和具有说服力的语言取得病人的信任。同时每天和病人进行有声和无声的交谈，利用身体语言、抚摸等来安慰病人，保持良好的环境，促进治疗。

[1]耿文利,都玉凤.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察[J].实用护理杂志,2000,16(1):15-16.