微创血肿清除术治疗高血压性脑出血420例疗效观察

2010-05-31杜福文黄丽华林晖杜福亮

当代医学 2010年2期

杜福文黄丽华林晖杜福亮

我院神经内科从2000年12月～2009年5月应用微创血肿清除术治疗高血压性脑出血420例，疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组420例患者，其中男性281例，女性139例，年龄40～90岁，平均年龄(56.3±14.8)岁；均有高血压病史；手术时间窗：＜6h32例，6～12h257例，12～24h111例，＞24h20例。

1.2 临床表现头痛239例，呕吐162例，失语174例，呼吸困难67例，癫痫发作27例，中枢性高热38例，神志清醒110例，嗜睡74例，浅昏迷119例，中昏迷77例，深昏迷40例，一侧瞳孔散大95例，双侧散大12例，单瘫23例，偏瘫312例，四肢瘫9例，肌力0～Ⅰ级174例，Ⅱ～Ⅲ级186例，Ⅳ～Ⅴ级60例，脑膜刺激征阳性114例，排尿障碍171例。临床分级：Ⅰ级63例，Ⅱ级98例，Ⅲ级142例，Ⅳ级105例，Ⅴ级12例。

1.3 头颅CT检查壳核出血289例，脑叶出血74例，出血量20～40ml52例，41～60ml164例，61～80ml106例，81～100ml37例，＞100ml4例；丘脑出血42例，小脑出血15例，出血量10～20ml 10例，21～40ml33例，41～60ml12例，＞61ml2例；破入脑室96例，中线结构明显移位102例。

1.4 治疗方法 420例均根据CT片直接确定血肿中心在头表最近的投影位置，头皮贴适当的金属标记物，在CT扫描下，利用光栅和金属标记物进一步精确定位，测定出血肿中心到穿刺点的距离；常规消毒和局麻，选用适合长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下钻透颅骨穿过硬脑膜(进针方向要避开侧裂区血管、静脉窦及重要功能区)，拔出金属针芯，放入钝头塑料针棒，缓慢旋转把针体插进血肿腔，拔除针棒即见陈旧性血液流出，拧上盖帽，侧孔接引流管，用5ml注射器缓慢抽吸血肿，清除血肿量50%～60%，应用针形血肿粉碎器对血肿进行粉碎，最后注入尿激酶2万～3万U，夹管保留4h开放引流；每天冲洗2次，连续3～5d，复查CT血肿全部或基本清除后拔针。合并明显脑室积血或／和梗阻性脑积水，同时进行侧脑室引流。本组单纯血肿清除术348例，血肿清除术+侧脑室外引流术72例；单针穿刺309例，双针穿刺84例，三针穿刺27例。术后常规使用20%甘露醇脱水、脑细胞保护剂、监控血压、控制血糖、防治并发症和全身支持治疗等。

1.5 评价指标观察术后再出血和并发症情况；术后28d按第四届全国脑血管病会议修订的疗效标准[1]进行临床疗效评定，显效＝基本治愈+显著进步，有效＝基本治愈+显著进步+进步；术后3个月按生活能力(ADL)分级标准[2]进行病残评定。

2 结果

术后28d临床疗效见表1；术后存活369例，3个月能随访360例，ADL分级评定：ADL1～3级295例占70.2%，ADL4～5级74例占17.6%，术后再出血58例，占13.8%；术后并发肺部感染74例占17.6%，上消化道出血55例占13.1%，急性肾功能衰竭22例占5.2%。

3 讨论

3.1 微创血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效高血压性脑出血常见且病死率及致残率高，目前尚缺乏理想的治疗方法，内科保守治疗死亡率达40%～50%，大量出血病死率更高，病残程度严重；传统外科手术治疗即使是在严格控制适应证的情况下病死率仍在20%～30%，总有效率在50%～60%，重残率占30%～40%。近年来国内广泛开展微创血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究，结果表明，本法较内科保守治疗和外科手术治疗效果好，多数文献报告病死率为10%～15%，总有效率在75%～85%，术后生存者3个月ADL1～3级占70%～80%，ADL4～5级占15%～20%；术后再出血率和传统外科手术治疗相似而并发症明显减少(肺部感染22%vs60%，上消化道出血10%vs21%，急性肾功能衰竭4%vs11%[3])。本组较大样本观察显示，总有效率为80.7%，病死率为12.1%，术后生存者3个月ADL1～3级为70.2%，ADL4～5级为17.6%，术后再出血率为13.8%，术后并发肺部感染、上消化道出血和急性肾功能衰竭分别为17.6%、13.1%和5.2%，与文献报告相似。结果表明，微创血肿清除术治疗高血压性脑出血能显著提高临床疗效，改善生存质量，减少并发症，降低死亡率和病残率。

3.2 微创血肿清除术治疗高血压性脑出血的优点微创血肿清除术是贾宝祥等[4]研发的一项新技术，其基本原理是使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下快速建立特殊的工作硬通道，应用针形血肿粉碎器及生化酶技术，对血肿进行抽吸、粉碎、液化、引流以达到有效清除血肿的目的。与传统外科手术比较，其主要优点是：①手术适应证宽，不受年龄、病情、全身情况、麻醉等严格限制；②手术损伤小，病人在治疗过程仅受一次性3mm直径的针道创伤，避免了外科手术因复杂的操作和全麻的影响对脑组织再度的损伤，有利于神经功能的恢复；③特殊的工作通道能较快、有效地引流血肿，缩短术程时间，减轻脑水肿和减少并发症的发生；④穿刺针与颅骨紧密固定，引流系统密封性好，不容易并发颅内感染；⑤手术操作简单，极大地简化了清除颅内血肿的过程，技术水平和设备条件要求不高，容易开展，治疗费用低，符合我国国情。我院神经内科从2000年开始应用本技术，取得了较好的临床效果，进一步证实了它的实用价值。

3.3 微创血肿清除术治疗高血压性脑出血的适应证和手术时机微创血肿清除术治疗高血压性脑出血适应证较宽，除脑动脉瘤外无绝对禁忌证，血肿大小和临床分级是选择手术的重要依据。我们认为：壳核和脑叶出血＞20ml，丘脑出血和小脑出血＞10ml，临床分级为Ⅱ～Ⅳ级，适宜采用微创血肿清除术治疗；血肿量＞100ml，迅速血肿清除困难，治疗效果差，应采取外科手术为宜。手术时机，多数学者认为在发病后6～12h的时间窗内较好；超早期手术血肿尚不稳定，容易再出血，危险性增加；过迟手术因继发性脑损害，影响功能恢复。从本组资料看，血肿量＞100ml 4例，死亡3例，植物人状态1例；病后6h内手术再出血率高，12h内手术，术后3个月ADL评定重残减少。