部分血运重建介入治疗对高龄冠心病患者临床疗效的观察

翟翾 刁青 刘兆军 王虹

高龄冠心病患者因其自身病理生理及冠脉病变的特点，其PCI治疗策略的选择往往很棘手。现回顾性分析101例75岁以上高龄冠心病患者的冠状动脉病变特点以及部分血运重建介入治疗的疗效，并总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年12月～2008年12月在沈阳五院行冠状动脉介入治疗的101例高龄(≥75岁)冠心病患者。根据主要的冠状动脉及其重要分支是否完全再血管化分为完全血运重建组(CR组)31例和非完全血运重建组(IR组)70例。

1.2 方法及用药

急性心肌梗死病人只干预梗死相关血管，择期病人多为多支、多处病变，以处理大血管和主支血管为主，只干预根据临床症状、心电图、超声心动图及冠状动脉造影结果综合判断最可能的“罪犯血管”，不进行完全再血管化。术后阿斯匹林100mg/d长期应用，氯吡格雷75mg/d维持1年。两组患者均常规口服硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物。出院后患者均坚持住院期间的药物治疗。

1.3 冠脉病变及PCI评定

选择性冠状动脉造影术采用judkins法。根据冠状动脉造影显示，冠脉管腔狭窄≥50%为有意义病变。累及左前降支、回旋支、中间支和右冠脉及主要分支血管一支者为单支病变，累及两支者为二支病变，累及三支或三支以上或左主干病变狭窄≥50%者为多支病变。根据2001年美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)分类系统，B2型及C型为中度以上复杂病变。即刻PCI成功的标准为置入支架者病变残余狭窄率＜20%，TIMI血流3级；单纯PTCA者病变残余狭窄率＜50%，TIMI血流3级。完全血运重建与不完全血运重建的定义：PCI后所有主要的冠脉及其分支无70%以上残余狭窄者为完全血运重建，遗留任一支以上冠脉及其分支残余狭窄≥70%者为不完全血运重建。

1.4 随访

住院期间严重心脏不良事件包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建；远期随访(1年)：记录主要不良心脏事件，包括死亡、心肌梗死、再发心绞痛入院、再次行PCI或CABG。对置入支架半年以上的患者行造影检查，若支架置入处狭窄＞50%为支架内再狭窄。

1.5 统计学方法

采用SPSS12.0软件分析处理，正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用连续变量双侧t检验。计数资料的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、冠心病易患因素均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性；与IR组相比，CR组的不稳定心绞痛患者比例略高，而陈旧性心肌梗死、心功能不全患者比例略低(P＜0.05，表1，2)。

IR组患者多支血管病变、复杂(B2/C型)病变、完全闭塞病变及弥漫病变的比例均高于CR组(P＜0.01或P＜0.05)；CR组PCI成功率明显高于IR组(P＜0.05)；冠状动脉病变血管分布无显著性差异(P＞0.05)。

住院期间死亡、急性心肌梗死和急诊CABG的发生率没有显著性差异(P＞0.05)；远期终点事件发生情况：101例患者中，共对79例患者进行了12个月的随访，失访22例，总随访率78.2%。接受随访的79例患者两组间的年龄、性别、冠心病易患因素等均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。两组间随访率、造影复查随访率、及造影复查再狭窄率均无显著差异(P＞0.05)。两组远期心性死亡、非致死急性心肌梗死和再次血运重建的发生率以及心绞痛复发情况也没有显著性差异(P＞0.05)。

表1 一般临床资料比较[例(%)]

表2 两组合并症、介入治疗指征比较[例(%)]

表3 冠状动脉造影及PCI情况比较[例(%)]

表5 两组近期、远期终点事件比较(例)

3 讨论

高龄冠心病患者作为一个特殊人群，与普通成年冠心病人相比其各组织和器官的功能存在不同程度的生理性退化，大部分病人往往同时合并多种慢性心血管和非心血管系统疾病，各器官的功能或功能储备存在不同程度的损害。高龄冠心病多属于多支血管病变、复杂血管病变、左主干病变、血管完全闭塞、严重血管迂曲、冠状动脉内血栓及不发达的侧支循环等明显增多，从而使介入治疗的技术操作难度加大，成功率低[1]。并且高龄患者弥漫性病变较多，钙化严重，血管脆性大，球囊扩张时容易出现内膜的严重撕裂，发生急性闭塞和急性、亚急性血栓形成，并发症的发生率随着年龄的增加而增多[2]。因而其介入治疗血运重建方式的选择应综合考虑临床与病变的多种因素。对于多支、多处病变的患者，我们以处理大血管和主支血管以及最可能的“罪犯血管”为主，不进行完全再血管化。本组病例中有70例(69.3%)患者没有达到完全血运重建，其血运重建不完全的原因主要分为3类，其中完全闭塞病变、术中导丝不能通过的11例(15.7%)；慢性闭塞超过1年，而且不是造成心肌缺血的“罪犯血管”，未予处理15例(21.4%)；严重扭曲钙化血管，球囊或支架不能通过的病变有5例(7.1%)；远端病变或二级分支病变39例(55.7%)。

表4 两组冠脉病变情况比较[例(%)]

到目前为止，己经有很多关于血运重建治疗效果的临床试验结果作为循征医学的证据用于临床实践，但是大部分的试验并没有包括老年人这一特殊人群，所以这些试验结果是否适用于老年人，尤其是高龄患者，目前尚不清楚。关于高龄冠心病患者部分血运重建治疗的临床疗效，国外关于此类的文献报道目前仍存在争议。国内有研究[3]比较了高龄冠心病患者完全和不完全血运重建介入治疗的疗效，结果显示二者的近期终点(近期死亡、急性心肌梗死和急诊CABG的发生率)和远期终点(远期死亡、急性心肌梗死和再次血运重建的发生率以及心绞痛复发情况)均没有显著性差异，提示对高龄冠心病患者只对引起症状的大血管进行部分血运重建是一种可行的治疗方案。本研究观察到对高龄冠心病患者采取部分血运重建的介入治疗策略可以达到较满意的临床效果，与之一致。

[1]魏林,李晓光,刘雅君,等.高龄冠心病患者的介入治疗[J].中国介入心脏病学杂志,2004,12(2):123.

[2]Abizaid AS,Mintz GS,Abizaid A,et al.Influence of patient age on acute and late clinical outcomes following Palmaz-Schatz coronary stent implantation[J].Am J Cardid,2000,85:338-343.

[3]刘文娴,吕树铮,陈立颖,等.高龄冠心病患者完全和不完全血运重建对疗效的影响[J].中国循环杂志,2004,19(3):172-174.