亚低温冬眠疗法联合纳洛酮治疗弥漫性轴索损伤的分析

易勇 淡冰 陈 犇

亚低温冬眠疗法联合纳洛酮治疗弥漫性轴索损伤的分析

易勇 淡冰 陈 犇

目的 探讨弥漫性轴索损伤(DAI)亚低温冬眠疗法联合纳洛酮治疗的临床疗效。方法 2004年1月～2009年1月我院收治DAI患者82例，40例采用亚低温冬眠疗法联合纳洛酮疗法，42例采用常规治疗方法，治疗效果以平均昏迷持续时间、3个月随访病死率，6个月随访GOS评分进行评价。结果 本组82例，亚低温冬眠疗法联合纳洛酮治疗，能够缩短DAI患者昏迷时间，降低患者病死率，改善患者远期神经功能恢复情况。结论本组患者通过早期应用亚低温联合纳洛酮疗法，可以提高DAI的治疗效果。

弥漫性轴索损伤；亚低温；纳洛酮

脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)在重型颅脑损伤中发生率较高，占重型颅脑损伤的28%～42%，临床治疗比较困难[1]。我院神经外科2004年1月～2009年1月收治DAI患者82例，以亚低温冬眠疗法联合纳洛酮疗法治疗DAI病人40例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择我院神经外科2004年1月～2009年1月收治的DAI患者82例，男51例，女31例；年龄12～66岁，平均年龄(42±4)岁。其中车祸伤52例，摔伤22例，打击伤6例，地震伤2例。昏迷时间1～3d16例，4～10d30例，10d以上36例；平均昏迷14d。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分29例，6～8分35例，9～12分18例。纳入标准：(1)全部患者入院时均处于不同程度的昏迷状态，伤后6h内入院；(2)入院检查中未发现其他部位严重合并伤；(3)入院后即行头部CT扫描，按照DAI标准明确诊断；(4)治疗过程中复查头部CT未见大的继发性血肿形成，不需开颅手术治疗。排除标准：(1)排除严重危及生命的25例合并伤；(2)排除入院时双瞳已散大，无自主呼吸、脑疝者；(3)排除入院时间超过伤后24h者；(4)排除需开颅手术治疗患者。所有患者经CT扫描检查，显示大脑皮髓质交界处、基底节、胼胝体、脑干以及小脑1个或多个直径＜2cm的出血灶，而无局部占位效应和中线结构移位，或CT仅表现弥漫性脑肿胀和脑室池及蛛网膜下腔出血。

1.2 治疗方法 所有患者经确诊后，均给予生命体征监测，常规治疗组给予吸氧、止血、脱水、预防感染、气管切开、维持呼吸道通畅及预防消化道出血、营养支持治疗，监测血糖，肾功能，维持水、电解质平衡等。综合治疗组在常规治疗基础上再给予亚低温冬眠、纳洛酮治疗。在冬眠合剂静脉持续滴注同时给予可控温降温毯降温，冬眠合剂用量和速度用输液泵精确控制并根据患者生命体征及肌张力等状况进行调整，肛温控制在32～35℃，时间3d。纳洛酮用法为16mg/d，静脉滴注，7d为1疗程，第2周8mg/d,连用2周。

1.3 疗效判定标准 观察患者昏迷持续时间、病死率、远期恢复效果以伤后6个月GOS预后评分判定，采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)评定标准。远期恢复效果分为恢复良好(包括痊愈和生活自理)，恢复不良(包括中、重度残废、植物生存以及死亡)，晚期死亡原因主要是伤后长期精神症状、消瘦及癫痫大发作，逐渐出现身体衰竭。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件包，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

在常规治疗基础上结合亚低温及纳洛酮治疗后，DAI患者的治疗效果明显改善，表现为平均昏迷时间明显缩短，病死率降低，伤后6个月时神经功能恢复有明显改善。见表1。

3 讨论

3.1 机制 Strich于1956年首次提出DAI的概念，它以中枢神经轴索断裂为特征，以持续昏迷为典型临床表现。各部位脑组织因密度和构成的差异，在外力作用下产生的运动速度不同，不同脑组织之间存在相对运动，导致脑组织内部产生剪力应变，从而撕断神经轴索发生DAI[2]。1982年Adams将之正式命名为DAI，近年来，人们注意到外力除引起原发性轴索损伤外，更多的是导致非中断性轴索损伤，造成轴索损伤的牵张力在绝大多数情况下并不会立刻扯断轴索，而是损害轴膜结构，最后才出现轴索断裂[3]。这一发现为寻找治疗DAI的有效方法提供了一个重要的时间窗，即轴索损伤后的数小时是决定轴索损伤的关键[4]。

表1 综合治疗和常规治疗治疗DA1效果比较

3.2 诊断 DAI是一个病理学诊断，在临床应用时，仍沿用病理学诊断，但目前标准仍有争议。临床上诊断主要根据以下四方面：(1)头部受旋转暴力，产生剪切力。(2)伤后长时间持续昏迷。(3)CT显示脑实质灶性出血、弥漫性肿胀或正常。(4)无明确的神经系统定位体征。本组患者均有典型临床表现及CT示多发点状出血，血肿直径均＜3mm。

3.3 治疗 在大多数轴索损伤中，轴索断裂不是立即发生，而是一个延迟过程，大约发生在伤后4～24h,延迟性轴索断裂需要数小时，是一种严重的脑损伤，患者预后较差。通过早期亚低温冬眠疗法联合纳洛酮综合治疗本组患者恢复较好，早期能确诊，及时采取系统的综合措施，积极救治原发伤和继发性脑损伤是治疗的重要环节，有利于降低远期病死率,提高病人生活质量。随着对DAI病理生理过程认识的加深，提倡早期阻断其中间环节，减轻或防止继发性损害，以提高临床疗效。对于继发性脑损害，有可能也有时间干预其发展变化。DAI时继发性脑损害发生机制涉及很多因素，主要包括：钙失衡、自由基、乳酸性酸中毒，兴奋性氨基酸的神经毒性等。

亚低温联合纳洛酮治疗，可以起到保护脑组织，减轻脑细胞损害作用。亚低温及纳洛酮治疗的应用，可明显改善患者的预后，提高救治成功率。亚低温技术具有显著的脑保护作用，亚低温治疗可以降低基础代谢率，降低脑能量消耗，减轻脑水肿，保护血脑屏障，显著降低颅内压，提高脑灌注压。经微透析技术[5]发现亚低温治疗对于脑创伤半暗带组织的细胞降解有很好的预防作用，对未受伤组织更具有保护作用。没有降温毯的单位可以用空调降低室内温度，用冰块降低病人体温，早期我们采用此法救治了很多病人。条件有限的单位不必把病人的体温降得过低，以防引起呼吸抑制和其他并发症。DAI的治疗中应用降温毯及降温帽能抑制损伤后某些损伤因子的生成和释放，有利于防止继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环，轴索损伤早期轴突细胞骨架有显著的结构改变，早期亚低温处理，能明显改善细胞骨架的异常。有研究表明，盐酸纳洛酮是一种人工合成的阿片受体拮抗剂，能透过血脑屏障，可竞争性阻断EP与中枢神经的阿片受体结合，能有效地拮抗内源性阿片肽所致的继发性损害，拮抗中枢抑制，维持血压和脑灌注压，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢，促进患者神经功能恢复，特别是能使昏迷和呼吸抑制的病人快速逆转意识障碍，目前在临床中得到了广泛的应用[6]。并在早期应用上达成共识，患者昏迷时间长，容易使医患双方失去信心，我们体会，多数患者经过不懈的努力，可能出现意想不到的恢复。本组患者中1例昏迷时间达3个月以上，在经过亚低温联合纳洛酮治疗后都恢复到接近正常人水平。

总之，由于DAI病理机制复杂，任何可以干预其发生发展变化的治疗措施都可以改变DAI的趋势，以亚低温冬眠疗法联合纳洛酮为主要措施的综合方法有利于提高DAI的治疗效果。

[1]只达石,刘睽.颅脑创伤外科学[M].北京:人民卫生出版,2009,1:149-153.

[2]Strich S.Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury[J].Neuro Neurosurg Psychiatry,1956,19:163-185.

[3]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2004,9:545-552.

[4]王任直,尤曼斯.神经外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009,4(1):4013.

[5]只达石,黄慧玲,张赛,等．亚低温治疗颅脑创伤患者颅内生化代谢动态研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(2):151-155．

[6]章威,刘继红,施秋勤.纳洛酮不同剂量治疗弥漫性轴索损伤的临床对比研究[J].解放军药学学报,2009,25(2):161.

Objective To observe the therapeutic eff i cacy of mild hypothermia combined with naloxone on diffuse axonal injury (DAI). Methods The data of 82 patients with DAI from January 2004 to January 2009,40 patients were treated by mild hypothermia combined with naloxone,42 patients were treated by regular methods, the effect of the therapy can be evaluated by the average duration of coma,the mortality of 3 months follow-up and the GOS of the 6 months follow up. Results 82 patients in this group, the therapy of mild hypothermia combined with naloxone ,can decrease the duration of coma,decrease the mortality ,improve the recovery of neurological function on DAI. Conclusion The early therapy of mild hypothermia combined with naloxone can improve the therapeutic eff i cacy on DAI.

diffuse axonal injury; mild hypothermia; naloxone

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.018

611830 四川省都江堰市人民医院神经外科 (易勇 淡冰陈 犇 )