后路手术治疗退变性腰椎侧凸的临床分析

吴清

济宁市第二人民医院 骨科，山东济宁 272049

0 前言

随着人口老龄化及老年人生活方式的转变，LDS逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病。本文结合近几年的几例病例，对后路手术治疗退变性腰椎侧凸的临床效果进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年2月至2008年4月我科收治7例退变性腰椎侧凸患者，均排除先天异常、结核、肿瘤和外伤。男3例，女4例，年龄53~79岁，平均62.28岁。病史6个月至4年，平均1年8个月。1例患者以进行性加重的直腰困难为主要症状，无明显腰背痛及腿痛，2例患者以腰背痛为主要症状，视觉类比评分（visual analogue scale，VAS）4~5分，4例患者同时有腰腿痛伴不同程度的直腰困难，（VAS2）4分。5例患者出现不同程度的间歇性跛行。

1.2 影像学资料

腰椎X线正位片：冠状位Cobb角8~35°，平均19°，椎间隙倾斜、不同程度变窄，其中2例明显塌陷，椎体边缘骨质增生甚至有骨桥形成。3例患者出现侧方滑脱，5例患者有不同程度的椎体旋转半脱位，以L2-3，L3-4为主；X线侧位片示：腰椎前凸均明显变小、完全消失、甚至后凸，过伸过屈位及Bending相X线片显示7例患者均有不同程度的矢状位和冠状位上的不稳定。

7例患者均行MRI检查，均存在明显退行性改变，T2相椎间盘信号明显降低，椎间隙高度下降，黄韧带增厚，中央椎管和/或神经根管狭窄。

1.3 治疗

7例患者术前均行2~8个月保守治疗，包括卧床休息、活动时腰具护腰、腰背肌锻炼、口服非甾体消炎止痛药或麻醉止痛药、抗骨质疏松治疗、神经根管封闭等，症状无缓解或仍继续加重。排除非脊柱源性下腰痛和下肢痛及严重心肺功能障碍等不能耐受手术的疾病后，行后路减压、椎间融合、后外侧植骨、椎弓根螺钉内固定术。

1.3.1 后路手术的手术方法

⑴ 全麻满意后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，作后方正中切口。

何东出的这档子事儿，让本来就心不甘情不愿去相亲的何西更有理了，他去找老爸商量，希望能找个理由把明天的相亲给推了，没想到老爸不买这帐。何西只好试着以理服爸：“爸，咱能与时俱进吗，二十一世纪都过去十年了，咱能不包办吗？”

⑵ 钝性剥离椎旁肌，显露腰椎后方棘突，关节突，横突根部等结构，术中可见椎体旋转、滑脱移位、关节突关节增生、椎间隙变窄，并可感觉到椎体间不稳定。

⑶ 透视定位后，先行凹侧椎弓根钉置入，然后在凸侧行椎管或椎间孔减压，经关节突间行退变椎间盘切除、软骨终板剥除（使用史赛克一体化绞刀）。

⑷ 在椎间盘切除过程中，使用撑开器行棘突间撑开，减压满意后行凸侧椎弓根钉置入，先行两侧螺钉上棒固定，并旋转棒纠正椎体的旋转半脱位及恢复腰椎前凸， 纠正后保护左侧棒维持顺列，然后在撑开帮助下行椎间结构骨块（前厚后薄的自体楔型髂骨块）或cage(内塞髂骨松质骨)植入，完成支撑。

⑸ 然后左右上棒固定并逐一后方加压后锁棒，上横连接1~2个。左侧椎板、关节突、棘突左侧去皮质化后，将事先取下之髂骨粒植入，椎板拉钩帮助下型横突间植骨。

⑹ 冲洗，椎间孔减压处明胶海绵填塞，放负压引流管一根（注意勿使内口堵塞），关闭切口。术后常规摄X线正侧位片。

1.3.2 术后处理。术后常规预防性应用抗生素、脱水、营养神经等药物治疗，术后24~48h内拔出负压引流管，拔管时常规行引流管内口引流物细菌培养，无一发生感染。患者术后3个月内以卧床休息为主，术后7~10d可在支具保护下坐起或下床。手术切口拆线后坚持腰背肌功能锻炼。

2 结果

随访时间0.5~2年，平均1.2年。下腰痛或腰腿痛缓解情况：VAS评分均降至2分以下，患者感觉生活质量有较大改善，对手术效果表示满意。术后冠状面Cobb角1~15°，平均8°，平均校正11°。术前生理前凸明显变小甚至变直，术后生理前凸恢复满意。术前滑脱旋转椎体术后均复位满意。随访期间无螺钉松动、断钉、断棒发生，植骨融合满意(见图1、图2、图3)。

图1 术前MR

图 2 术后正位片

图3 术后侧位片及CT

3 讨论

退变性脊柱侧凸(degenerative scoliosis，DS)是指既往没有脊柱侧凸病史、成年后继发于腰椎间盘及关节突关节退行性变而出现的脊柱侧凸。DS不仅导致外观畸形，还可引起下腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等，甚至损害心肺功能。随着人口老龄化及老年人生活方式的转变，DS逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病 。

3.1 病理特征[1]

3.1.1 椎间盘退变。椎间盘退变是引起腰椎退变性疾病的病理基础，骨质疏松可能是侧凸形成的一种因素，但并非是主要因素。退变性腰椎侧凸的初始因素为椎间盘退变，椎间盘发生磨损、撕裂，椎间隙高度丢失，导致脊柱前、后纵韧带丧失支持和稳定作用，关节突关节面严重破坏。当发生椎间盘塌陷或两侧关节突关节不对称时，椎问盘和关节突关节失去维持脊柱正常排列的功能，椎体发生向某侧倾斜和异常活动，导致脊柱不稳和不对称，逐渐形成腰椎侧凸。

3.1.2 关节突关节退变。关节突关节不对称是腰椎退变性侧凸的原因之一。关节突关节退变及不对称加剧了椎间盘退变和突出，椎体滑脱的危险性增加；关节突微小骨折导致关节面出现创伤性改变，由原来近似冠状面向矢状面方向转变，并出现与负重有关的倾斜和旋转，逐渐形成侧方移位；椎间盘退变加剧也可同时导致关节突关节方向变化，出现不对称的压应力和不断的磨损，椎弓根可伴随发生扭曲，这种改变最终形成椎体侧凸和旋转移位。

3.1.3 椎管形态和容积变化不稳。退变性腰椎侧凸时，凸侧张应力可能增加，凹侧压应力升高，椎间盘和关节突退变加速，继而引起关节突关节退变、增生、内聚，这必然导致中央性椎管、神经根管或椎间孔狭窄。退变性腰椎侧凸继发相应节段椎管狭窄、凹侧椎间孔狭窄及运动节段不稳定、旋转性半脱位或侧方移位。

3.2 临床特点

退变性腰椎侧凸患者往往症状持续时间长，反复发作，并逐年加重。典型患者主要临床表现：① 反复发作的腰背痛，持续时间长，进展较快，药物治疗不易缓解。② 间歇性跛行。③ 肢体麻木。④ 腰椎两侧椎旁肌痉挛、压痛，以凸侧椎旁明显，部分患者腰椎活动度明显受限，神经根紧张征多为阴性。

X线平片常显示L4-5侧倾和L3-4旋转半脱位，并常见上腰段和下腰段两处弯曲，移行的节段常在L3-4。侧位片常见腰椎生理前凸消失或后凸，X线片还可显示椎体骨质疏松，椎体边缘骨质增生.小关节增生肥大，脊柱侧凸弧顶区椎体常呈现楔形变或侧方压缩及旋转畸形.相邻椎体可出现侧方移位或滑脱等一般退行性表现。

几乎所有侧凸患者MRI或椎管造影显示不同程度的中央管狭窄、侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄，关节突关节增生、椎板及黄韧带增厚、椎弓根变形、椎体骨赘增生、椎间盘膨隆或突出等常是导致椎管狭窄的原因，但椎管的容积变化也与先天发育有关。

3.3 治疗

3.3.1 非手术治疗。退行性脊柱侧凸的治疗首先应考虑采用非手术治疗，非手术治疗适用于症状为可耐受的腰背痛，无明显神经源性跛行、椎管狭窄，以及不能耐受手术的患者[5]。治疗方法包括：腰背肌功能锻炼；支具治疗(佩带支具对缓解疼痛和维持行走平衡具有一定的作用，但应避免只佩带支具而不进行体育锻炼，否则有进一步削弱脊柱功能的趋势)；理疗；应用非甾体类消炎镇痛药物；治疗骨质疏松及预防骨量进一步丢失；关节突关节的皮质类固醇药物注射，神经根阻滞等。

3.3.2 手术治疗[10-14]。原则是在尽可能少的融合和固定支撑下，减轻疼痛，稳定脊柱，恢复平衡，阻止畸形进展、恢复生理性腰前凸。与青少年脊柱侧凸相比，改善外观并非退变性脊柱侧凸症的治疗目的，改善躯干肌力的不平衡，缓解疼痛症状才是治疗的重点。

⑴ 单纯椎管减压术：仅适用于合并椎管狭窄但冠状位及矢状位上畸形不明显的患者。此类患者弯度较小，仅表现为几个椎间隙倾斜而没有明显的旋转半脱位。此外，椎体边缘有较大骨赘甚至形成骨桥，在前屈后伸位X线片上没有明显不稳。但如减压范围较大，仍应考虑应行内固定、融合术。

⑵ 椎管减压、后路内固定融合术:除了少数可行单纯椎管减压术，绝大多数患者需行后路矫形融合内固定术。其适应证有：① 脊柱侧凸>20。，伴有旋转及侧方滑脱，并发节段性不稳定，腰痛症状明显且不能缓解；② 多个神经根受累，需要多节段切除关节突和椎管狭窄严重，需要广泛减压者。术中应彻底切除引起症状的致压物以减压，解除潜在的马尾神经及腰骶神经根压迫，并行内固定以缓解症状及重建脊柱稳定性，控制病情进一步发展。对于轻度侧凸者，通过术中棒的去旋转可能获得平衡。椎弓根内固定系统附加椎间融合器技术可矫正冠状面不平衡等严重畸形，同时达到恢复椎间盘高度、重建腰椎前凸并扩大椎间孔的目的。

椎管减压并前、后路融合和后路内固定术：Gupta[6]认为前后路联合手术对于冠状位和矢状位严重失衡、腰椎明显后凸、椎管严重狭窄和半脱位的患者具有较好的疗效。但是前后路联合手术创伤大，由于中老年患者对手术的耐受较差，所以实际应用中能用后路手术解决则尽量不考虑再行前路减压和矫形处理。本组病例中未实施前后路的联合手术。

内固定节段和融合范围的选择：除少数病例可单纯减压外，大多数患者需行后路内固定术，手术范围的选择应考虑以下几方面的因素：① 神经根受压的节段；② 腰椎管狭窄的节段，腰椎间盘突出和腰椎滑脱节段，腰椎不稳的节段；③ 腰椎侧凸的特点，是否合并侧方移位和旋转性半脱位等；④ 其他，包括患者年龄、是否有其他合并疾病以及经济情况等。Bridwell[7]认为固定融合应在中立椎和稳定椎之间进行，融合区还应包括退变和半脱位的相关椎体。大多数患者的退变性畸形发生在L3或L4节段，远端仅融合到L3，或L4椎体往往不够，但也不是必须融合到骶骨。如果L5S1椎间盘轻度退变，且无腰椎滑脱、退行性倾斜等器质性畸形，该节段仍稳定，可以在L5节段终止融合。而对于合并L5椎体明显倾斜(与水平线夹角>20°)、L5S1椎间盘突出、L5S1滑脱或侧方移位>5 mm的患者则往往需要融合到骶骨。内固定融合范围应首先包括需要椎板切除减压的节段，其次也应固定融合至腰椎明显不稳的节段，需椎板切除神经根减压的节段与腰椎不稳的节段常不一致，临床应用中应二者兼顾。

退变性腰椎侧凸的治疗分为非手术治疗和手术治疗。手术治疗主要又分单纯椎管减压术，椎管减压、后路内固定融合术，椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。后路减压，椎间融合，后外侧植骨，椎弓根螺钉内固定术治疗退变性腰椎侧凸的手术效果满意。

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