不同照射方式治疗70例双侧咽旁间隙受侵鼻咽癌的疗效观察

黄河澄 文之斐 刘庆深 陈纯真 林连兴

随着CT及MRI的普及应用，对鼻咽癌侵犯范围的了解越来越明确。文献报道，鼻咽癌就诊时咽旁间隙受累率达73.6% ～91%，双侧同时受累约占27%［1，2］。双侧咽旁侵犯鼻咽癌的治疗是临床治疗难题，优化放疗方案是提高鼻咽癌的疗效的关健环节。我们改进传统的放疗野、探讨较合理的放疗方案，设计改进的颈后分割野照射双侧咽旁间隙，取得较好的疗效。现报告如下。

1 材料与方法

从2007年5月至2009年6月我院70例鼻咽癌放疗患者随机分成两组:改进设计组(称治疗组)和常规放疗组(称对照组)，每组各36例。患者入组符合如下条件:经病理和CT检查确诊为双侧咽旁间隙侵犯，CT未发现颅底侵犯，未发现远外转移，未接受过放疗、化疗或其他抗癌治疗。两组病例情况见表1:

表1 两组病例情况

治疗方法:两组均采用直线加速器放疗，对照组先采用面颈联合野照射36Gy后，鼻咽照射改用双耳前野、9mev耳后电子束野，鼻咽放疗总量68～70Gy，颈部改用前颈分割野，根据颈淋巴结情况，颈部照射50～70Gy。治疗组采用面颈联合野照射后，鼻咽照射改用双耳前野，双颈采用我们自己设计改进的颈后分割野，我们的方法是在面颈联合野照射后，颈部改用后分割野照射，并将颈后分割野提高扩大至外耳孔水平，同时使用双外侧挡块保护双下颌支，照射野下界根据双颈淋巴结情况而定，照射剂量24Gy。照射野设计如图1所示。中心挡块保护颈段脊髓，我们在模拟机定位下，能准确划定颈段脊髓保护范围。射线从中心挡块和外侧挡块之间直接照射到双侧咽旁间隙。这样使用改进的颈后分割野照射双颈部时也同时照射双侧咽旁间隙。TPS剂量曲线显示90%以上的剂量区与靶区相符，脑干、脊髓避免照射。如图2所示。

图1 改进的颈后分割野照射模拟定位图

图2 TPS剂量曲线显图

2 结果

全部患者分别于放疗后3个月作鼻咽CT检查，评价肿瘤局部控制情况，咽旁间隙疗效评定标准为:①全部消退(CR):肿瘤侵犯全部消退，咽旁间隙恢复正常;②部分消退(PR):两侧咽旁间隙肿瘤侵犯消退均超过50%，或一侧消退大于75%，另一侧不足50%;③肿物残留(LR):两侧消退均小于50%或一侧超过50%而不足75%，另一侧小于50%，有效部分按CR+PR计算。两组局部控制情况见表2。

表2 两组局部控制情况

随访期间，治疗组、对照组分别有3例、4例出现低头触电感，经激素治疗后恢复，两组均没有发生放射性后组颅神经损伤及下颌骨骨髓炎。

3 讨论

目前随着CT、MRI普遍使用，我们能更好地了解鼻咽咽旁侵犯情况。鼻咽癌分化差，恶性度高，易于转移和侵犯邻近组织，咽旁间隙与鼻咽腔紧密相邻，极易受肿瘤侵犯，CT检查发现27%的患者双侧咽旁间隙侵犯［1］。鼻咽癌放射治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，而咽旁间隙的侵犯又是引起局部复发和远处转移的重要因素之一。资料显示，茎突后间隙侵犯者局部复发率及远处转移率均高于无侵犯者咽旁间隙的侵犯、口咽侵犯、后组颅神经受累、颅底骨质破坏及颈淋巴结的转移并非孤立存在的，它们之间有着非常密切的联系，咽旁间隙的侵犯常常伴随着多个部位的受累同时存在［2］。因此，我们在放射治疗设计时，将鼻咽、咽旁特别是咽旁间隙、上颈深淋巴结引流区设置在同一靶区内是十分必要的。对于双侧咽旁间隙侵犯，传统上采用面颈联合野或扩大耳前野照射咽旁间隙，会不可避免地照射到颈段脊髓。而颈段脊髓放疗耐受量约为45Gy，超量照射容易并发放射性脊髓炎，因此临床治疗照射至45Gy后，照射野后界必须缩小至外耳孔后缘以避开颈段脊髓，双侧外耳孔后缘的连线相当于茎突根部。照射野缩小又造成咽旁间隙得不到充分照射甚至漏照。大量文献资料表明以双耳前野为主的照射方法造成咽旁间隙后剂量偏低(低于40Gy)，使其成为鼻咽肿瘤残留和复发的隐蔽所，严重影响鼻咽癌的局部控制率，导致生存率下降，治疗鼻咽癌伴双侧咽旁间隙受侵都存在这样的共同难题，即既要控制脊髓放疗量45Gy左右，又要使与脊髓相毗邻的咽旁间隙颈动脉靶区得到根治量65Gy左右。由于此问题未能解决，临床放疗工作中往往只能顾此失彼两难全，致使受侵的咽旁间隙病灶处剂量不足，导致肿物残留、复发。上述矛盾存在，使鼻咽癌伴双咽旁间隙侵犯成为临床治疗棘手的难题。因此，要获得满意的远期疗效，需对面颈联合野照射后的布野方法进行进一步的探讨，合理解决咽旁肿瘤足量照射与脊髓保护之间的矛盾，缩野后既要将咽旁间隙划入靶区，给足剂量，同时要避免脊髓照射超量。90年代以来，不少学者根据CT上肿块位置，结合TPS提出许多改进意见，较为常见的一个方案是增加耳后野，另一个方案是缩野后耳前野后界向后扩至外耳孔后缘0.5～1.0cm，并将机架角向前5～7°避开脑干、脊髓［3，4，5］。但这两种方案不能照射对侧咽旁间隙，且对定位及投照技术要求高，重复不易达到，因此这两种方案不适合双侧咽旁间隙侵犯病例。即使补用电子线，由于电子束的物理特性，剂量分布仍不理想，首先存在照射野衔接的问题，其次高能电子束的等剂量分布中，随深度的增加，低值等剂量线向外扩张，高值等剂量线向内收缩，并且这一特点在大于7meV时更为明显。这样，扩张的低值等剂量线进入相邻的X线照射区域，形成了剂量热点;而高值等剂量线内敛这一特性，也是靶区剂量不足的原因之一［6、7］，导致咽旁间隙剂量不足，病灶残留，成为复发的根源。双耳后如采用6meV电子束照射咽旁间隙咽旁间隙剂量不足，如采用9MeV电子束照射，脊髓咽旁间隙受量太大，因此耳后补充电子束方法仍存在不足之处。

咽旁间隙侵犯后肿瘤容易向下侵犯，可一直延伸到上颈部［8］。针对常规方案为茎突后区补量不合理之处，提出改进方案，探讨如何在脊髓、晶体等敏感器官不超过耐受剂量的同时，满足茎突后区的剂量要求，以期提高鼻咽癌的局部控制率，我们创造性地改进颈后分割野，将颈后分割野提高到外孔上缘，将双侧咽旁间隙、双上颈联成一个靶区，这样设计的照射野显然符合靶区全照射原则。面颈联合野、双耳前野照射咽旁间隙时，相对于患者体位来说是左右方向照射，而使用颈后分割野照射咽旁间隙是前后方向照射，两种不同方向照射野交叉照射，能将咽旁照射量提高至65Gy，同时脊髓照射量控制在45Gy以下，使用双外侧挡块保护双下颌支，避免颈后分割野与双耳前野在下颌角附近重叠照射，减少下颌骨放疗的并发症。该方案可以提高靶区覆盖度，对咽旁间隙剂量有明显改善，治疗组鼻咽肿瘤局部控制率明显高于对照组，晚期副反应也无增加。从目前结果分析表明本方案是较为有效安全的照射方法，为鼻咽癌伴双侧咽旁间隙的治疗开创了理想新方案。

［1］林玉成.MRI对78例鼻咽癌患者临床分期的影响.中国癌症杂志，2007，17:565.

［2］乔文波，赵彦辉，王春波，等.MRI与CT比较在鼻咽癌适形放疗模拟定位中的应用价值.哈尔滨医科大学学报，435.

［3］袁智勇，高黎，徐国镇，等.初治鼻咽癌调强放疗的初步结果.中华放射肿瘤学杂志，2006，15:237-243.

［4］王静波，郎锦义，车志伟，等.改进鼻咽癌体外放射治疗方法建议.中国放射肿瘤学，1991，5(2):118.

［5］罗伟，汤轶强，黄莹，等.从鼻咽癌放疗后复发部位探讨放疗设野范围.癌症，2006，25:209-211.

［6］Shamurailatpam DS，Ritu RU，Siddhartha L，et al． Estimation ofrisk of radiation-induced carcinogenesis in adolescents with nasopharyngealcancer treated using sliding window IMRT． Radiother Oncol，2008，86: 177-181.

［7］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学.中国协和医科大学出版社，2008:443-484.

［8］张彦新，罗京伟，章众，等.鼻咽癌常规放疗面颈联合野照射的剂量学研究.中华放射肿瘤学杂志，2009，18:308-311.