PPH与Milligan-Morgan改良手术的比较与选择

310002 南京军区杭州疗养院海勤疗养区 林坚 金灿道

长期以来，Milligan-Morgan术(或称外剥内扎术)一直是痔切除的经典方法。该手术的要点是在痔下方做V形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。该手术方式简单，几经改良，对混合痔的治疗效果良好。PPH手术 (procedure for prolapse and hemorrhoids)，又称吻合器痔切除术、痔上黏膜环切术等。在PPH手术开展初期曾一度被认为可以取代传统手术，但随着临床经验的积累和随访期限的延长，人们渐渐发现，PPH还是有一定的弊端，如果单纯采用PPH往往难以达到理想疗效。应该说PPH术式和传统疗法各有优劣，我们通过对接受两种不同手术方法治疗的病人的比较分析，为临床治疗和手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料(表1) 我们随机抽取2005年至今接受Milligan-Morgan术的50例混合痔患者为A组；接受PPH手术的50例混合痔患者为B组。A组病人中Ⅱ度痔3例，Ⅲ度痔28例，Ⅳ度痔19例，男22例，女28例，平均年龄46岁；B组病人中Ⅱ度痔5例，Ⅲ度痔29例，Ⅳ度痔16例，男19例，女31例，平均年龄49岁；两组患者均为确诊的混合痔病例，符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1]，均有药物治疗史，A组有4人有痔硬化治疗史，B组有2人曾接受过痔硬化剂注射治疗。两组资料无统计学意义，有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 A组50例病人均接受改良Milligan-Morgan手术。手术采用骶麻或局麻，患者取折刀位，扩肛后彻底剥除齿线下的曲张静脉团，缝扎痔蒂部同时绕钳连续缝合至齿状线，修整并开放齿线下切口。B组50例病人均接受单纯PPH手术，麻醉生效后，插入环形肛门扩张器适当扩肛，荷包缝合的位置在齿状线上3～5 cm，吻合口在齿状线上1.5～2 cm。吻合器击发后，保持其在关闭状态约20 s，防止出血。吻合器拔出后检查吻合环部位，局部加丝线缝扎止血。两组病人术后3 d均静脉使用抗生素和润肠通便药物。通过对两组病人手术时间、术后并发症、平均住院时间、治疗费用等的统计比较，对比两种手术方式的差异。所有计量资料数据以(±s)表示，组间比较采用t检验。

2 结果(表2)

两组病人手术过程顺利。与改良Milligan-Morgan手术方式相比，PPH手术方式可明显减轻术后疼痛和平均住院时间。尤其是术后肛周疼痛发生率，PPH组术后疼痛明显低于Milligan组，与国内外其他报道相似[2]。但平均手术时间、术后出血、术后水肿等方面差异并不明显，而且治疗费用较高。随着临床资料的积累，我们渐渐发现PPH还是有一定复发率的，也有一些并发症，如出血、感染、持久性疼痛、肛门狭窄等。对于合并严重外痔的痔脱垂患者，如果采用单纯PPH手术方式往往难以达到理想疗效。

表2 两组患者治疗结果比较

3 讨论

Milligan-Morgan手术与PPH手术各有千秋，目前在混合痔的治疗方面还没有一个完美的方案。Milligan-Morgan手术应用于临床已经有60余年历史，期间经过反复改良，目前外剥内扎术仍然是治疗混合痔的传统和有效的方法。但是，该方法在一定程度上破坏了正常肛垫结构，手术后多见肛门疼痛、肛门水肿、出血、尿潴留等并发症。患者痛苦较大，恢复时间长。而PPH手术的实质是通过特制的吻合器，在痔的上方环形切除一定宽度的直肠下端黏膜和黏膜下层组织，同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊。由于手术同时切断位于黏膜下层、供给痔的直肠上动脉和直肠中动脉分支，使术后痔的血供减少，痔核在术后2周左右逐渐萎缩。相对于Milligan-Morgan法，它具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用。痔疮治疗的并发症主要有出血、感染、肛管狭窄等，这些情况在PPH手术中也可能出现。本研究对两种术后肛周疼痛进行评估，发现PPH组术后肛周疼痛发生明显低于Milligan-Morgan组(P＜0.01)，与国内外报道相似。两组对比，PPH组病人术后出血，可能是因为吻合口部位组织中包含大量的血管易导致出血、缝扎止血不彻底；而Milligan-Morgan组病人术后几乎没有大的出血发生，两组术后出血发生率差异无显著性，但在手术操作技巧上应进一步提高。此外，PPH手术还有一个缺点，就是费用比较昂贵。可以看出，PPH手术虽然有一定的优势，但是与传统的Milligan-Morgan手术相比，其在荷包缝合、吻合器的使用、吻合后吻合口局部的处理等方面的技术要求比较高，不仅需要手术医生对肛门部解剖能有比较好的把握，而且还需要具有传统痔手术和吻合器使用的经验。过分夸大PPH的疗效是片面的，甚至在有些地方有被滥用的现象。应当结合我国国情，正确掌握手术适应证，严格进行规范化操作，尽量减少并发症的发生。

传统的Ⅲ期、Ⅳ期环状痔的主要治疗方法是手术，手术方法以外剥内扎术为主，但手术后多见肛门疼痛、肛门水肿、出血、尿潴留等并发症。随着对痔本质的重新认识，对痔的治疗也有了新的方法。痔手术时保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常已成为痔治疗的重要原则。PPH术理想的适应证是以内痔为主的Ⅲ～Ⅳ度痔且无明显的肛缘皮赘，但这样的手术病例是不多见的。经过初步临床观察我们认为Milligan-Morgan手术与PPH术相比有操作简便、疗效可靠的优点。PPH因为吻合口位置较高，在直肠壶腹部进行吻合比较容易发生狭窄。同时由于单位面积钛钉数较少，吻合口出血的可能性更大。环状混合痔单纯行PPH术相当部分患者仍然有明显的外痔内缩不全、再次痔脱出、肛缘水肿、外痔血栓亦是患者不满意之处[3]，临床尚有PPH术后感染导致局部溃疡出血的报道[4]。术中及术后出血是PPH手术最为常见、最为严重的并发症，需要引起足够的重视。临床上，患者常伴有肛乳头肥大、皮赘、肛裂等其他常见的肛门疾病，单纯的PPH术后疗效并不能使这类患者满意。严格掌握适应证是取得手术满意疗效的前提，虽然PPH术比较于传统手术而言，疼痛明显减少是其主要的优势，但手术治疗的目的是消除患者的症状，对于同时存在的肛乳头瘤、外痔皮赘等，应该在PPH手术的同时行综合治疗，提高患者的满意度。

综上所述，只有术者熟练地掌握传统手术技巧与吻合器的操作，做好充分的术前准备，完善的术后处理，才能使混合痔的手术更加安全有效。PPH与Milligan-Morgan改良手术各有优劣，应当针对不同病人慎重选择、互为补充。

[1]喻德洪，杨新庆，黄筵庭.重新认识 提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志，2000，38(12)：890-891.

[2]罗海林，范应方，黄宗海，等.PPH术和Milligan术治疗重度痔疮142例疗效观察[J].现代医药卫生，2005，21(10):1201-1202.

[3]李守智，苏才坤，王小平，等.外痔缝切加内痔PPH术治疗重度环状混合痔的临床研究[C].首届中西医结合大肠肛门病学术论坛论文集萃，2007：653-654.

[4]张虹玺，李春雨，蒋松涛，等.痔吻合器(PPH)术后继发性出血2例报告[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9(3)：201.