我院病原菌耐药现状与对策

李善中 毛胜启

（河南省兰考县人民医院药剂科，河南 兰考 475300）

抗菌药是我国临床应用广泛的一类药物，大约占所有临床用药的30%～50%。近二三十年来抗菌药耐药迅速发展，不仅成为临床治疗上一大棘手问题，而且成为微生物生态学和公共危机安全问题的重大威胁，如何应对细菌耐药问题已成为当今医学界急需应对的问题。本文对我院2009年1-12月病原菌的耐药情况进行回顾分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

资料来源于我院细菌室2009年1-12月收集的细菌培养标本共1 089份。

1.2 药敏试验方法

对我院2009年1-12月使用的抗菌药物采用KB琼脂扩散法进行药敏试验，使用的培养基为郑州博赛生物技术开发公司产品，抗菌药物纸片为北京天坛药物生物技术开发公司产品。以金葡菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATC25922为质控菌。按CNCLS 2001年版选药规则、判读标准和质控要求进行不同菌种的药敏和判定。

1.3 统计方法

计算主要分离菌对抗菌药物的耐药率，综合分析我院病原菌对抗菌药物的耐药情况。

2 结果

2.1 病原菌标本的来源

我院2009年1-12月共送检标本1 089份，共培养出细菌690株，其中革兰阴性（G-）菌344株，占49.9%，革兰阳性（G+）菌239株，占34.6%，真菌107株，占15.5%，送检标本以痰、血、分泌物为主。

2.2 高度耐药菌及多重耐药菌检出情况

我院2009年1-12月共检出高度耐药菌及多重耐药菌3种，分别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）127株、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）15株、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为41株和21株，总共检出204株，占总检出细菌数的29.5%。耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）未检出。

2.3 细菌耐药率

主要分离菌对临床常用抗菌药物的耐药情况（见表1）。

3 讨论

3.1 病原菌分布情况分析

我院2009年1-12月共作细菌学培养1 089份，检出病原菌690株，以金葡菌居多，其中MRSA、MRCWS、产ESBLs菌共检出204株，占总检出病原菌的29.5%，真菌107株，占15.5%，提示临床应对以上病原菌重视。多重耐药菌和深部真菌往往对患者构成致命的威胁，也是院内感染的重要致病菌，特效抗菌药物品种少，临床应采取得力的措施控制细菌耐药，以减少此类病原菌感染事件的发生。

3.2 抗菌药物耐药情况分析

由表1可以看出，我院抗菌药物耐药情况严重，G+球菌中，金葡菌对青霉素耐药率高达88.5%，而MRSA对青霉素、苯唑西林、哌拉西林、头孢唑啉耐药率达100%；G-菌中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对含酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦较敏感，头孢曲松、环丙沙星随着临床的大量应用，耐药率高达66.2%～87.2%，应慎重选择。治疗重症感染的常用药物[1]第三代头孢菌素以及作为一类对细菌选择性高，不良反应少的喹诺酮类杀菌药物[2]，由于近年来的滥用和不合理应用导致这两类药物对病原菌的耐药率居高不下，致使疗程过长、耐药概率增大[3]，故临床上应限制使用。

3.3 高度耐药及多重耐药菌耐药情况分析

根据本次调查结果，我院2009年1-12月MRSA、MRCNS、产ESBLs菌这三种细菌共检出204株，占总检出病原菌的29.5%，明显高于发达国家5%～40%的分离比率[4]。如此高比率的多重耐药菌的产生，究其原因是广谱β-内酰胺抗生素，尤其是三、四代头孢菌素的滥用常造成产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌的流行[1]，进而造成临床治疗失败和院内感染频发。万古霉素作为治疗MRSA的王牌抗菌药，我院还未发现有耐药菌株的产生，临床治疗中应避免滥用万古霉素，以免导致对耐药株无药可治的后果[5]。

3.4 对策

3.4.1 加强药学知识培训，合理使用抗菌药物 药学知识的匮乏是导致临床医生不合理用药的根源，造成选择药物不恰当，给药方案不规范，不仅使抗菌药物大量浪费，而且引发了很严重的社会问题。药剂科人员在练好自身业务的同时，应积极参与临床查房，利用简报通报全院用药情况，宣传药学知识。充分利用药学理论优化抗菌药物的临床应用，如根据抗菌药受PK/PD参数血药浓度高于MIC时间占给药时间的百分比（T＞MIC%）、血药峰浓度（Cmax）/MIC、24h曲线下面积/MIC影响的不同，将抗菌药分为时间依赖性杀菌药和浓度依赖性杀菌药两类[4]，前者主要是β-内酰胺类、大环内酯类（阿奇霉素除外）、克林霉素唑烷酮类，此类药物大多半衰期较短，需要多次给药或延长静脉滴注时间，以使T＞MIC%延长；后者有氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、甲硝唑、两性霉素B等，此类药物应在安全范围内提高剂量，才能发挥其最大的抗菌效能。目前临床上经验性用药较为普遍，若医生在选择抗菌药物时能用上述理论指导用药，那么其合理性就会大大提高，例如浓度依赖性喹诺酮类药物左氧氟沙星已经广泛推荐500 mg，qd给药[4]，这样既能降低其副作用又能发挥其最大杀菌能力。

表1 主要分离菌对抗菌药物的耐药率(%)

3.4.2 开展细菌检测，为临床合理用药提供依据 基层医院由于种种条件限制，导致标本送检率较低，远达不到卫生部关于细菌检测标准的要求，如我院292例应用抗菌药物治疗的患者仅14例(占5.8%)[6]进行了细菌培养和药敏试验，不能保证有的放矢地对症治疗，结果导致细菌耐药率逐年升高，不良事件时有发生，治疗失败屡见不鲜。所以规范留取标本、提高送检率、有针对性地选择抗菌药物具有非常重要的临床意义。

3.4.3 抗菌药的行政干预 抗菌药物的应用应严格执行卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物应用管理有关问题的通知》，为了进一步规范医生的用药行为，我院制定了《抗菌药物分级管理及“特殊使用”抗菌药物应用管理规定》，对各级医师使用抗菌药物的权限作了明确规定，从严从重处罚违规操作者。另外根据细菌监测结果，对一些抗菌药物进行干预，如我院在使用三代头孢菌素头孢他啶对肠杆菌科细菌耐药率不断增高，且常引起医院内暴发流行的情况下，改用能够抵抗AmPc酶或超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦取代头孢他啶治疗临床感染，并限制头孢他啶的使用，以降低头孢他啶的耐药率，达到干预目的。已有不少研究证明通过干预可以降低产ESBLs的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感性[4]。

加强抗菌药物的管理，不仅应通过政府行为加大监管力度，医疗机构还应根据各院的具体情况制定药品处方和共识指南，积极开展耐药监测指导，服务临床，这对提高抗菌药物的合理使用、减少不良反应的发生、降低细菌耐药、确保患者用药安全有效具有非常重要的作用。

[1]张慧丽，宋俊华，张静.我院临床标本中病原菌的分布特点及抗菌药物耐药分析[J].中国药房，2008，19（26）：2041-2043.

[2]李端.药理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2007：389.

[3]杨平满，周建英.常见多重耐药菌的耐药机制及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2006，16（12）：1434.

[4]何礼贤.优化抗生素治疗：耐药时代抗菌治疗的必然选择[J].临床药物治疗杂志，2009，7（5）：1-5.

[5]林素珍，赖善城，林燕青，等.临床分离病原菌耐药性与抗菌药物应用分析[J].中国医院药学杂志，2007，27（4）：513.

[6]毛胜启.抗菌药应用368例分析[J].临床合理用药杂志，2009，2（20）：92.