中成药在慢性乙型肝炎治疗中的合理应用

江锋 杨先照 叶永安

（北京中医药大学东直门医院消化内科，北京 100700）

慢性乙型肝炎是严重危害人民健康的重大传染病之一，尽管近年来我国乙肝免疫预防工作取得显著成绩，乙肝防治形势仍然严峻。按2006年全国血清流行病学调查乙肝表面抗原携带率7.18%推算，我国仍然有乙肝表面抗原携带者约9 300万人[1]。乙肝病毒（HBV）感染可引起肝脏炎症和纤维化，严重者可发展为肝硬化甚至肝癌。慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键[2]。目前，抗病毒治疗的西药主要有核苷类似物和干扰素，但疗效并不理想。大量的临床研究表明，中医药或中西医结合治疗慢性乙型肝炎有其独特的优势。如治疗慢性乙型肝炎时，在干扰素基础加用中药有助于提高HBeAg阴转率和谷丙转氨酶（ALT）复常率，并且可以缩短干扰素治疗的疗程[3-4]；拉米夫定联合苦参素治疗慢性乙型肝炎血清HBeAg转阴率的疗效有优于单用拉米夫定的趋势[5]；阿德福韦酯（ADV）联合中药应用12个月后，其抗病毒效果优于单独ADV组，且联合用药无明显不良反应[6]。系统评价也表明，中草药治疗慢性乙型肝炎有其潜在的疗效和明显的经济学优势[7]。

中成药具有适应证明确、疗效可靠、不良反应少、服用及携带方便等特点，在慢性乙型肝炎的治疗中使用极为广泛。既往数据表明，我国慢性乙型肝炎患者的病程普遍较长，转归也优于国外的同类患者，这固然可能与多种原因有关，然而一个不容忽视的基本事实是，我国相当部分患者在治疗过程中都不同程度地接受过中医药治疗的干预，其中多数属于保肝降酶药[8]。2005年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》将沿袭了多年的抗炎保肝为主的疗法转变为以抗病毒治疗为主，指出“抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗”，但“在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。”从目前的临床治疗情况来看，西药的抗病毒治疗的确对于相当部分病情活动与病毒复制活跃关系密切的慢性乙型肝炎患者有明显的疗效，但我们也应该清醒地认识到，慢性乙型肝炎的主要发病机制是病毒引起的持续免疫损伤，而非病毒的直接损害作用，患者病情的轻重、稳定与否是由病毒和机体的免疫应答反应状态共同决定的。临床上也有相当部分的肝功能异常患者病毒复制并不活跃，无明确的抗病毒药物使用指征，而且由于抗病毒治疗的西药存在应答率低、疗效有限、长期用药易产生病毒变异或耐药等不足，因此传统的保肝降酶药物对患者治疗的长远益处依然不应该被低估或忽视。

1 治疗慢性乙型肝炎的常用中成药

目前，用于治疗慢性乙型肝炎的中成药品种众多，剂型丰富。现将临床常用中成药的功效主治及适应证简要介绍如下，以供临床选用时参考[9]。

1.1 胶囊

叶下珠胶囊：清热解毒，祛湿利胆。用于慢性肝炎，证属肝胆湿热者。

鸡骨草胶囊：疏肝利胆，清热解毒利湿。适用于急慢性肝炎、胆囊炎，证属肝胆湿热证者。

肝得乐胶囊：清热解毒，舒肝利胆，除湿退黄，理气止痛。适用于急、慢性肝炎及迁延性肝炎，证属肝经湿热。

肝得治胶囊：清热解毒，活血化瘀，护肝理脾，降转氨酶。适用于慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎，证属肝经湿热、肝郁脾虚者。

复肝能胶囊：清化湿热，益气活血。适用于慢性乙型肝炎，证属肝血瘀滞、脾虚湿热者。

草仙乙肝胶囊：清热解毒，健脾利湿。适用于慢性乙型肝炎湿邪困脾、肝胆湿热证。

乙肝扶正胶囊：补益肝肾，益气活血。适用于慢性乙型肝炎出现肝肾不足证候者。

慢肝宁胶囊：补益肝肾，益气活血，清利湿热。适用于慢性乙型肝炎之肝肾阴虚、湿瘀阻络证。

慢肝养阴胶囊：养阴清热，滋补肝肾。适用于慢性肝炎、迁延性肝炎、肝炎后综合征，辨证要点是肝肾阴虚。

1.2 片剂

护肝片：清热退黄，疏肝解郁，降低转氨酶。适用于慢性肝炎、迁延性肝炎及早期肝硬化，辨证要点是肝气不舒、湿热内蕴。

清肝片：清热解毒，疏肝退黄。适用于急、慢性肝炎，辨证要点是湿热蕴结。

肝舒片：健脾益气和胃，滋阴柔肝止痛，改善肝功能，增加食欲。适用于慢性迁延性肝炎，辨证要点是肝郁脾虚、气血不足。

益肝灵片：保护肝脏，改善肝功能。无论是急性肝炎、慢性肝炎，还是药物性肝损伤、酒精性肝损伤，只要有肝脏损害的情况存在均可应用。

灭澳灵：清热解毒，养肝益肾。适用于急、慢性乙型肝炎及乙型肝炎表面抗原携带者，辨证要点是正虚毒聚、肝肾不足、湿热蕴积。

复肝宁片：舒肝健脾，清热利湿。适用于肝旺脾虚、热毒较盛之乙型肝炎。

复方树舌片：调和肝脾，软坚散结。适用于慢性肝炎及早期肝硬化，辨证要点是正虚邪居、肝脾不调、气血瘀滞。

复方鳖甲软肝片：软坚散结，化瘀解毒，益气养血。适用于慢性肝炎肝纤维化以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证。

1.3 颗粒剂

乙肝清热解毒颗粒：清肝利胆，解毒逐瘟。适用于肝胆湿热型急、慢性乙型肝炎，乙型肝炎病毒携带者。

乙肝益气解郁颗粒：益气化湿，疏肝解郁。适用于肝郁脾虚型慢性肝炎。

乙肝养阴活血颗粒：滋补肝肾，活血化瘀。适用于肝肾阴虚型慢性乙型肝炎、早期肝硬化。

肝苏颗粒：降酶，保肝，退黄，健脾。适用于慢性活动性肝炎、乙型肝炎，也可用于急性病毒性肝炎，证属肝胆湿热。

云芝肝泰颗粒：增强免疫功能，清除乙型肝炎病毒。适用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、乙型肝炎，辨证要点是湿热久蕴、气血两虚。

益肝乐颗粒：清热利湿，舒肝解郁，扶正固本。适用于急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎及慢性迁延性肝炎，辨证要点是湿热蕴蒸。

碧云砂乙肝灵颗粒：清肝解毒，理气活血。用于治疗乙型病毒性肝炎属肝胆湿热证。

澳太乐颗粒：舒肝理气，清热解毒。适用于甲、乙型肝炎及各种慢性肝炎，辨证要点是肝胆湿热、肝胃不和。

利肝隆颗粒：疏肝解郁，清热解毒。适用于急慢性肝炎，迁延性肝炎，慢性活动性肝炎。

乙肝宁颗粒：调气健脾，滋肾养肝，利胆清热，活血化瘀。适用于慢性乙型肝炎及乙型肝炎表面抗原携带者，辨证要点是肝脾不调、湿热内蕴。

1.4 丸剂

乙肝灵丸：清热解毒，舒肝健脾。适用于乙型肝炎，辨证要点是肝郁脾虚、湿热蕴结。

肝复康丸：收敛，益气，解毒，降低转氨酶。适用于急、慢性肝炎，早期肝硬化，以及肝功能不良，辨证要点是阴虚内热。

茵陈五胆丸：清热利湿，通利小便。适用于急、慢性肝炎以及胆囊炎等以黄疸为主要表现者，辨证要点是肝胆湿热、湿重于热。

肝炎康复丸：清热解毒，利湿化瘀。适用于急性黄疸型肝炎、迁延性及慢性肝炎等，辨证要点是湿热内蕴、疏泄不利。

复方益肝丸：清热利湿，疏肝理脾，化瘀散结。适用于慢性肝炎及急性肝炎，辨证要点是肝经湿热。

安络化纤丸：健脾养肝，凉血活血，软坚散结。用于慢性乙型肝炎、乙肝后早中期肝硬化，表现为肝脾两虚、瘀热互结证候者。

1.5 口服液

强肝糖浆：清热利湿，健脾益气，柔肝解郁。适用于湿热内阻、肝脾不调之慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等。

茵莲清肝合剂：清热解毒，芳香化湿，舒肝利胆，健脾和胃，养血活血。适用于病毒性肝炎、乙型肝炎病毒携带者及肝功能异常者，辨证要点是湿热中阻、气滞血瘀。

清肝利胆口服液：清利肝胆湿热。适用于急、慢性肝炎，慢性胆囊炎，证属肝胆湿热、肝郁气滞。

1.6 中药注射液

强力宁注射液：利胆退黄，改善肝功能，降低转氨酶。适用于各种慢性肝炎。

肝炎灵注射液：清热解毒，消炎止痛，降低转氨酶，提高机体免疫力。适用于慢性活动性肝炎。

茵栀黄注射液：清热解毒，利湿退黄。适用于急慢性肝炎、重型肝炎，证属肝胆湿热者。

苦参碱注射液：清热利湿、降酶，退黄。适用于慢性乙型肝炎，可降低转氨酶，抑制乙型肝炎病毒复制；尚有抗癌及抗心律失常作用。

猪苓多糖注射液：保肝降酶，促进肝细胞再生，调节机体免疫功能。适用于慢性肝炎，与抗肿瘤化疗药物合用可增强疗效、减轻毒副作用。凡属慢性活动性肝炎免疫功能低下者，均可应用。

2 合理应用中成药的注意事项

当前，用于治疗慢性乙型肝炎的中成药品种繁多，临床上存在辨证不足、用法用量不当、配伍不合理等现象。因此，如何指导临床医师尤其是西医大夫合理选择使用中成药具有重要意义。

2.1 辨证使用中成药

中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂[10]。中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。辨证用药是依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。中成药的选择也应以中医学理论为指导，以辨证为依据。只有按辨证论治的原则进行临床用药，方能达到治疗用药目的；反之则不但不能起到应有的作用，有可能还会起到不良反应。

2.2 中成药的联合使用

中成药之间的联合应用，原则上应遵循中药“相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反”的“七情”配伍用药理论。中成药同一品种的药物组方，其配伍遵循这一理论，组方一般是合理的。但是，临床上合并用药为二个以上的中成药时，临床医生需要考虑这些不同组方药物是否也符合“七情”的配伍理论。功能相似的中成药相配，可增强原有药物疗效；功能不同的中成药相配，可以互补治疗兼证。当患者病情复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用；药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用；合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌；一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。

中成药与西药联合使用是慢性乙型肝炎临床治疗用药的重要方式。中成药与西药联合使用时，应考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径；中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用；应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。

2.3 中药注射液的合理使用

采用中成药治疗慢性乙型肝炎，应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型和给药途径。能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。

使用中药注射剂应严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药；在用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用；按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药，对长期使用的，在疗程间要有一定的时间间隔。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。

中药注射剂应单独使用，谨慎联合用药。如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。两种以上中药注射剂联合使用时，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。如需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径，必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。

2.4 中成药不良反应及其预防

中成药的合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌证、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。中成药使用中出现的不良反应有多种类型，包括消化系统症状、皮肤黏膜系统症状、泌尿系统症状、神经系统症状、循环系统症状、呼吸系统症状、血液系统症状等，可表现为其中一种或几种症状。

中成药不良反应产生的主要原因包括：中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应；辨证不当或适应证把握不准确；长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药；不适当的中药或中西药的联合应用；特异性体质对某些药物的不耐受等。因此，要加强用药观察及中药不良反应监测，完善中药不良反应报告制度；对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果；做到辨证用药，采用合理的剂量和疗程，尤其是对特殊人群，如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意用药方案；注意药物间的相互作用，中、西药并用时尤其要注意避免因药物之间相互作用而可能引起的不良反应；需长期服药的患者要加强安全性指标的监测，并加强对患者的用药常识教育。

总之，只要在临床用药时严格依据中医辨证论治的原则，在准确辨析患者病证的基础上，考虑个体差异，结合药物剂型特点，确定用药方案，同时注意中成药的合理联用，制订合理的用药时间和疗程，避免不合理用药和药物不良反应，就能更好地发挥中成药在慢性乙型肝炎治疗中的作用。

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