我院门诊处方不合理用药分析

常子倩，张雪伟

（北京市第二炮兵总医院药剂科，北京 100088）

处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段。我院为近年来新崛起的一所集医疗、保健、教学、科研为一体的大型现代化综合性三级甲等医院，地处市区繁华地带，患者数量日益增多，如何有效安全和经济合理的用药已成为一个重要的问题。本文通过处方分析，可了解医院不合理用药的情况，为更好地指导医生和患者合理、安全、有效、经济地应用药物提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2008年11月～2009年10月每月1 d的门诊处方，共35 151张，约占全年门诊处方总量（657 231张）的5.35%，处方样本基本覆盖全院门诊各科室，并考虑了各科门诊时间，具有一定的代表性。

1.2 方法

根据《处方管理办法》、《新编药物学》（16 版）、《药物临床信息参考》（2008年版）、药品说明书、公开发表的医药学文献及公开出版的医药学书籍对所有处方进行审核，判断其用药合理性。

2 结果

从所抽查的35 151张处方中挑选出不合理用药处方共1 276张，占抽查处方的3.63%；其中，含有抗菌药物的处方5 125张，占抽查处方的14.58%。不合理用药处方分类统计见表1。

3 讨论

3.1 处方用药与临床诊断不相符

3.1.1 用药与诊断不符 如诊断为霉菌性阴道炎，处方用药为乳杆菌活菌胶囊（阴道用）。阴道炎是妇科的常见病，传统治疗阴道炎主要药物是抗生素，抗生素治疗阴道炎效果虽好，但同时也抑制正常菌群的生长，扰乱了阴道菌群平衡状态，从而出现反应大、耐药性、复发率高、二重感染等问题[1]。因此，临床上开始应用生物制剂治疗阴道疾病。女性阴道是一个复杂的微生态系统，其内寄生着50多种微生物，阴道内细菌大部分寄生于生物膜中，其中占优势地位的细菌是乳酸杆菌。乳酸杆菌为G+杆菌，通过替代、排斥和竞争机制阻止致病微生物粘附于阴道上皮细胞，还可以分泌细胞素、乳酸、表面活性物质和H2O2等抑制致病微生物生长[2]，因此乳酸杆菌适用于细菌性阴道病的治疗而不适用于霉菌（真菌）性阴道炎。

表1 不合理用药处方分类统计结果

3.1.2 无指征使用抗菌药物 上呼吸道感染是由多种病原体（鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、副流感病毒）感染而致，其临床表现有不同类型，包括感冒、急性中耳炎、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎等，系自限性疾病，不需使用抗菌药物，且抗菌药物对病毒性病原无明显抑制作用，常可不药自愈，一般以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主[3]。处方多见大环内脂类、β-内酰胺类或氟喹诺酮类抗菌药物，这样滥用抗菌药物易致机体和细菌耐药。

3.1.3 选药不合理 如诊断为胆囊炎，使用头孢哌酮钠舒巴坦钠或头孢呋辛。胆囊炎分急性胆囊炎和慢性胆囊炎，如果是慢性胆囊炎使用抗生素是无效的，它常常伴随胆囊结石等，需要外科手术治疗。在慢性的基础上可能发生急性胆囊炎，急性胆囊炎用抗生素是方法之一，如果有结石胆道阻塞等还需要手术治疗，抗生素只是起到基础的治疗作用。

3.2 剂量、用法不正确

3.2.1 剂量过大 如维生素B1片，40 mg/次，口服。维生素B1是水溶性维生素，而人体对水溶性维生素的贮量不大，当组织贮存饱和后，多余的维生素可迅速自尿液中排出。根据中国营养学会1988年推荐维生素1日剂量和联合国粮食组织、加拿大维生素专论标准（1994）的维生素推荐剂量，维生素B1每日的最大剂量为45 mg[4]，如过量则可出现头痛、疲倦、烦躁、食欲减退、腹泻、水肿等不良反应。有些人认为维生素类药物较安全，可增强人体抵抗力，便随意补充，这是不可取的。人体所需维生素可从食物中摄入，如无特殊需要或缺乏，不能把它当成补品而随意滥用，人体对维生素的需求因生理、职业、环境或疾病变异而有所差别。

3.2.2 控释或缓释制剂半片服用 控释、缓释类药物在生产时加入了特殊的材料以达到控释、缓释的目的。控释、缓释类药物一般比常规剂量大2～4倍，若服半片，会使药物迅速释放出来，不但达不到目的，有时还可因体内药物浓度骤然上升，造成药物中毒。因此，应避免将控释或缓释片剂掰开服用。只有采用特殊缓释技术（骨架控制法）的药物如曲马多缓释片，可半片服用，其目的是方便患者及时调整用药剂量。应注意的是，所有的口服缓、控释制剂，要求患者不能嚼碎，以免破坏剂型失去其缓释作用。

3.2.3 用法不合理 如注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，静滴。头孢菌素类药物属于时间依赖性抗菌药物，最大效能取决于给药间隔期药物浓度维持超出最低抑菌浓度（MIC）的时间，而大多数头孢菌素的tl/2很短，后效应较弱，给药不可取。因此，除个别t1/2很长的药物（如头孢曲松）可每天给药1～2次，其余t1/2较短者每天的剂量2～4次给药比1次给药效果好，且不易产生细菌耐药性[5]。医生用药需要参考药物的半衰期，严格按推荐的时间间隔或次数给药，才能保证血药浓度达到或超过最小抑菌浓度（MIC）持续的时间，有利于杀菌，否则达不到治疗目的，反而容易引起细菌耐药。头孢哌酮钠舒巴坦钠为第三代头孢菌素，由于血药浓度高和抗菌活性强，给药间隔时间也可延长为每12小时一次。

3.3 联合用药

3.3.1 理化性质改变 法莫替丁与多潘立酮联用：法莫替丁是H2受体阻断药，可减少多潘立酮在胃肠道的吸收，其作用机制可能为H2受体拮抗药改变了胃内的pH值[6]。

3.3.2 生化配伍拮抗 蒙脱石散+微生物制剂或蒙脱石散+氧氟沙星。蒙脱石散具有吸附作用，抗菌药物或微生物制剂与其联合应用时，可被吸附随粪便排出体外；而抗菌药物会灭活或抑制微生物制剂的活菌，补充有益菌和调节肠道菌群平衡的作用降低或消失。如需合用，两者服用时间需间隔2 h以上。

3.3.3 疗效降低 阿司匹林与卡托普利联用。阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张素肽原酶的作用，减弱卡托普利的抗高血压作用。

3.3.4 不良反应增加 地高辛+呋塞米。地高辛为强心苷药，临床用于治疗心力衰竭，呋塞米是强效排钾、排钠利尿药，可造成体内血钾、血钠下降，使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒。银杏叶制剂+阿司匹林肠溶片。两者合用用于治疗脑血管疾病，阿司匹林有抗血小板聚集作用，而银杏叶中的银杏内酯是血小板活化因子（PAF）的抑制物，与阿司匹林合用可增加血小板功能的抑制，造成出血现象[7]。

3.4 重复用药

含有相同成分的两种药物同时使用，可因同种成分的剂量增大而引起不良反应。例如复方丹参滴丸+丹七片；牛黄清火丸+牛黄上清丸+牛黄解毒丸。前者单从药名上看不到重复用药，但从成分细看就会发现已产生了重复使用，复方丹参滴丸是由丹参、三七、冰片组成，而丹七片是由丹参、三七组成；后者均含有牛黄、大黄，均有清热解毒作用，为苦寒之品，且三药同处一张处方，用药过量，易引起药物不良反应，故医生在开具中成药处方时应详细研究有关药品说明书，以减少重复用药。

3.5 配伍禁忌

头孢克洛胶囊与乙酰半胱氨酸胶囊联用。乙酰半胱氨酸能减弱青霉素、四环素、头孢菌素类药物的抗菌活性，不宜合用，必要时可间隔4 h交替使用，或者换用红霉素，因乙酰半胱氨酸对红霉素的吸收无影响[8]。阿奇霉素片与阿莫西林胶囊联用。阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，为静止期抑菌剂，阿莫西林属于β-内酰胺类抗生素，是繁殖期杀菌剂。由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，而使速效杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用，降低疗效，所以两者不宜同时服用。

3.6 给药途径不合理

妇科常选用甲硝唑片治疗滴虫性阴道炎，虽有一定的疗效，但效果不如阴道栓。片剂的组成和制剂工艺是根据口服给药途径设计的，将其置入阴道内，其崩解、释放所需的体液量不足，释药时间长，不能迅速在局部形成有效浓度，并且刺激性大，片剂的硬度和棱角又易致黏膜损伤，因此不宜经阴道给药。可使用含相应药物的栓剂、泡腾片等阴道局部专用剂型。

本次抽查表明，门诊处方还存在一些不合理用药情况，不合理用药的出现主要由以下因素导致，①医师处方力求简单，未严格按照《处方管理办法》开具处方。②部分临床医师对药物知识了解有限，忽视了药物之间的相互作用及不良反应或毒副作用。③重医轻药的传统思想导致药师不能充分发挥其职能。为避免不合理用药的发生，应加强医师对《处方管理办法》的学习，并定期进行有关法律知识培训，增强合理用药的意识。药学人员要把好发药关，坚持不懈地进行业务知识培训，不断提高审查处方的能力，并加强与临床科室之间的沟通，定期抽查处方，分析反馈存在的问题，并提出改进意见。医院应建立相应的监督机制，规范用药程序，通过制订详细的药物使用细则来约束用药行为。为医生工作站开发或引进不合理用药监测软件，提示处方医师，以避免其开出不合理的用药处方。

[1]张西英,杨海英,马田君.微生态疗法防治妇科炎症120例观察[J].中国医刊,2008,43(8):64．

[2]高玉涛,徐琳.乳杆菌活茵制剂在妇产科领域的应用现状[J].中国微生态学杂志,2004,16(6):358．

[3]李俊.临床药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2007:225．

[4]张石革.药师咨询常见问题解答[M].北京:化学工业出版社,2008:257．

[5]王启平,陈省.14624张门诊处方中不合理用药分析[J].中国医院药学杂志,2007,27(4):541．

[6]国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知[S].北京:人民卫生出版社,2005:200,242,290,433,732.

[7]黄文仲.中草药与化学药物的相互作用[J].药物不良反应杂志,1998,8(6):378．

[8]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[J].四川:四川科学技术出版社,2008:657．