卫生财政投入机制研究

贺红权 刘 伟

(1.重庆大学 经济管理学院，重庆400044；2 西南大学 经济管理学院，重庆400715)

一、引言

近来年中国医药卫生体制改革的实践，以及《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(后文简称《意见》)对医药卫生体制改革的中长期规划表明：财政投入已经并将继续成为政府主导我国医药卫生体制深化改革的重要手段[1]。为此，财政投入到底该投向何处，以及到底该采用行政手段，还是该采用市场机制去配置的问题，即本文所谓的卫生财政投入机制的问题，近年来一直是我国医药卫生体制改革理论研究和政策实践的焦点。

在《意见》出台以前，有关卫生财政投入机制的争论主要围绕“补需方”与“补供方”之争而展开。在《意见》出台后至今，“补需方”与“补供方”的提出者和倡导者似乎都默认了以行政命令为主要手段的集中决策机制，以及以市场导向为主要特征的个体决策机制在卫生财政投入配置方面的不可或缺的作用，而《意见》中有关政府投入要兼顾供方和需方的表述也似乎表明有关卫生财政投入方向选择的争论已经平息[2]。然而，卫生财政投入机制的有关解释仍然局限于难以令学者完全信服的公益性或(准)公共产品之类的传统理论，卫生财政政策的制订，以及卫生财政投入的实践为此也仍然停留在“摸着石头过河”的状态[3]。

由于医药卫生领域内存在着复杂的供需关系，要确切表述卫生财政投入的方向，以及要严格界定集中决策机制与个体决策机制在卫生财政投入方面有效作用的范围与边界，显然不能简单地以“供方”和“需方”论之，而必须深入到医药卫生有关产品和服务形成和递送的各类分工活动及其存在的独特关系中去加以讨论。为此，基于医药卫生独特分工结构和递送关系的简要表达,通过医药卫生体制内生机制的分析及驱动力假定，本文定性分析了卫生财政投入机制，力图为医药卫生体制改革进程中积极卫生财政政策的制订和实施提供有建设性的建议。

二、医药卫生独特分工结构和递送关系表达

如图1所示，就直接和间接满足公民医药卫生及保障服务需求结构(0)中的需求而言，医药卫生通常要基于三个基本环节——“医保”(1)、“医疗”(2)和“医药”(3)，即张立军和赵曼等所谓的“三医”[4][5]，来分别形成和递送有关医药产品、医疗服务和医药卫生保障服务。

在上述产品和服务的形成方面，“三医”各环节往往有着功能独特的分工结构：为满足公民在个人健康与生病的不同生命时段，以及在不同的公民个体之间分担因患病而存在财务风险的差异性需求，“医保”有对医药费用进行筹集和支付管理的分工结构；为满足公民医疗卫生服务的层次性和差异性需求，“医疗”有着培养医疗卫生人才、进行基础医学研究、提供公共卫生服务、进行疾病防控和提供分级医疗服务的分工结构；为满足公民的由医疗卫生和医药保障服务需求决定的药品和器械的需求，“医药”有着医药人才培养、药品临床前后研发、药品制造和流通的分工结构①。

在上述产品和服务的递送方面，“三医”各环节之间按保障情形与自费情形之分又存在独特的递送路径。如图1中的虚线箭头所示，涉及自费情形的递送关系构成两条独特路径，一是医药产品从“医药”环节直接到自费患者的路径(3→0)，一是医药产品伴随医疗服务从“医药”环节经由“医疗”环节再递送至自费患者的路径(3→2→0)；如图1中的实线箭头所示，涉及保障情形的递送关系也构成两条独特路径，一是医药产品伴随保障服务从“医药”环节经由“医保”环节再到参保患者的路径(3→1→0)，一是医药产品伴随保障服务、医疗服务从“医药”环节顺次经由“医疗”环节、“医保”环节，最后到参保患者的路径(3→2→1→0)②。

图1 医药卫生独特分工结构和各种递送关系的简要表达

三、医药卫生体制内生及驱动力假定

鉴于医药卫生相关产品和服务的形成与递送活动应当得到来自管理体制和有关立法的支持，而这些产品和服务的形成与递送活动又往往被当成医药卫生微观基础的主要职能，我们将通过医药卫生独特分工结构和递送关系生成的逻辑，从微观基础、管理体制和有关立法三个层次深究在特定社会背景的特定发展进程中医药卫生体制的生成机制。

(一)医药卫生独特分工结构和递送关系的生成逻辑

因图1表示了公民医药卫生及保障服务的需求如何被满足的顺序，借助图1反推微观主体就各类分工活动理性选择和缔约，从而推动医药卫生独特分工结构和递送关系生成的逻辑如下图2所示。

如图2所示，在分工结构的生成方面：公民对医药卫生保障服务的需求结构，内生出微观主体对医药卫生保障服务形成的分工活动和组织方式的理性选择和缔约，从而促成医药卫生保障服务形成和递送的分工结构(0→1)；公民对医疗卫生服务的需求，内生出微观主体对医疗卫生服务形成的分工活动及其组织方式的理性选择和缔约，从而促成医疗服务形成和递送的分工结构(0→2)；公民对处方与非处方、医保与非医保的医药产品的需求，内生出微观主体对医药产品形成和递送的分工活动及其组织方式的理性选择和缔约，从而促成医药产品形成与递送的分工结构(0→3)。由此可见，公民医药卫生保障服务的需求结构安排(即0)，内生出微观主体对“三医”各环节(即1、2、3)内有关产品和服务形成的分工活动及其组织方式的理性选择，从而形成相应的分工结构。

如图2所示，在递送关系的生成方面：在保障情形中(简称“涉保”，图2实线箭头所示)：参保患者因规避非处方医药产品消费费用的需求，内生出“医保”对非处方医药产品保障服务递送关系的理性选择，进而内生出“医药”对“涉保”非处方医药产品递送关系的理性选择(0→1→3)；参保患者因规避医疗服务消费费用和处方医药产品消费费用的需求，内生出“医保”对“涉保”医疗服务和“涉保”处方医药产品递送关系的理性选择，进而内生出“医疗”对“涉保”医疗服务以及“医药”对“涉保”处方医药产品递送关系的理性选择(0→1→2→3)。在自费情形中(图2虚线箭头所示)：公民因对自费非处方医药产品的需求，内生出“医药”对自费非处方医药产品递送关系的理性选择(0→3)；公民因对自费医疗服务和自费处方医药产品的需求，内生出“医疗”对自费医疗服务和“医药”对自费处方医药产品递送关系的理性选择(0→2→3)。由此可见，公民规避因患病而存在财务风险的需求，内生出医药卫生体制内有关产品和服务递送的两大类关系选择，即医药卫生保障情形中的递送关系选择和自费情形中的递送关系选择[6]。

图2 医药卫生独特分工结构和递送关系的生成逻辑

(二)医药卫生体制内生及驱动力假定

微观主体之所以有动力按图2所示逻辑理性选择和组织各类分工活动，并推动图1所示医药卫生分工结构和递送关系生成，主要是因为他们能够从这种选择中获取分工利益，而分工利益本质上来源于公民医药卫生及保障服务需求结构所蕴涵支付意愿的实际支付。可见，我们可以从这种包含了支付意愿的实际支付的角度，解释医药卫生分工结构和递送关系，甚至解释医药卫生体制的内生及驱动力。

为此，为展开对卫生财政投入机制的定性分析，我们假定：卫生财政是公民医药卫生及保障服务需求结构中所蕴涵社会支付意愿的实际支付，其决定旨在直接或间接驱动微观主体按图2所示逻辑就微观基础内的各类分工活动进行理性选择和缔约③，从而内生出职能主体就“三医”各环节在管理体制和立法层面上各类职能活动的理性选择和缔约，医药卫生体制各环节内和各层次上的分工结构和连接机制为此得以内生。

四、卫生财政投入机制的定性分析

(一)卫生财政投入机制选择的初步分析

换言之，特定背景社会在t发展进程中的医药卫生体制在原有基础上演进和生成的各环节内各层次上的分工结构和连接机制，理论上由社会发展和公民个人发展的整体需求决定，实践中由医药卫生领域内的各类行为主体在追逐包含在卫生财政及其引致个人卫生支付中分工利益的过程中，根据公民医药卫生及保障服务需求结构的安排而理性选择和缔约的结果决定。正因为如此，我们可以得出卫生财政投入机制选择的初步分析结论：卫生财政投入的方向和方式，本质上由医药卫生领域内相关主体的理性选择和缔约所确定。

(二)卫生财政投入机制选择的进一步分析

第一，尽管图1中各环节(1、2、3)内和各层次上(微观基础、管理体制和立法)的分工是复杂的，但根据支持的产品或服务类别，相关主体在各环节内和各层次上所选择的分工活动可被追溯为最基本的考察对象——分工单位或节点④。

第二，卫生财政被财权部门拨付到各环节中的职能部门之后，其配置一般要经历职能部门的决策和微观基础中各类组织决策的过程[7]。在该过程中，职能部门往往要在如刘国恩和顾昕等所谓的“行政手段”与“市场机制”之间决策[8][9]，微观基础中的各类组织往往要在如Coase, R. H.所谓的“使用企业”与“使用市场”之间决策[10]，两类决策本质上都是在集中决策机制和个体决策机制之间的理性选择[2]。

第三，无论是采用集中决策机制，还是采用个体决策机制，支持和维系各环节内和各层次上节点位置形成和正常运行的技术选择既定。

卫生财政及其引致个人卫生支付在mnop节点的经济投入分别由下(1)式和(2)式确定。

(1)

(2)

当公民医药卫生及保障服务需求结构中所有社会支付意愿和个人支付意愿所指所有分工节点都均衡地生成并稳定运行时，卫生财政及其主导的个人卫生支付在各mnop节点的经济投入数量分别满足下(3)式和(4)式：

(3)

(4)

五、结论及政策含义

鉴于与特定背景社会第t发展进程相吻合的医药卫生体制演进和生成的各环节内各层次上的分工结构和连接机制，理论上应当由社会发展和公民个人发展的整体需求所决定，实践中应当由医药卫生领域内各类行为主体根据公民医药卫生及保障服务需求结构的安排而对各类分工活动进行理性选择和缔约的结果决定。因此，全文有关卫生财政投入机制定性分析的基本结论，即式(3)和式(4)，蕴涵了极其特殊的政策含义：积极的卫生财政政策不应局限于从传统的公益性或(准)公共产品理论去寻求依据和对策，而应从社会发展和公民个人发展整体需求的角度去制订，从如何让分工利益合理地驱动相关主体的理性选择和缔约，从而推动与社会发展进程相吻合的医药卫生体制内生的角度去实施。根据全文分析的基本范式，以财政投入主导我国医药卫生体制深化改革展开的基本逻辑如下：

第一，卫生财政投入机制分析将卫生财政及其引致的个人卫生支付当成医药卫生体制生成的外生变量，这意味着在进行卫生财政政策的制订与财政投入实践之前，首先要从“出钱”和“用钱”的角度去界定不同政府部门的职能范围。

第二，“出钱”的政府部门会同计划等职能部门，凭借其拥有的专家知识为与社会发展和公民个人发展相吻合的医药卫生体制中各分工节点制订“计划”的财政支出及其引致的个人卫生支出。

第三，“三医”各环节内“用钱”的政府部门，凭借其拥有的专家知识，按个体决策机制与集中决策机制的经济比较，将其角力到的卫生财政及其引致的个人卫生支付配置到各分工节点，从而形成各节点分工活动参与者“计划”的收入。

由于卫生财政投入机制的定性分析突破了福利经济学有关政府代表公共利益的传统假定，将包括政府官员和政府部门在内的各类行为主体统统置于分工活动的参与者和分工利益的追逐者的假定前提之下，因此，上述逻辑展开的起点——不同政府部门职能范围的界定，也是逻辑展开的终点，要求在医药卫生体制深化改革的进程中各类“出钱”的行为主体，以及相关“用钱”的行为主体能够为自己角力到与其主体属性相吻合并彼此对称的权利(责任)和责任(权利)配置，因为只有这样各类行为主体的自主选择和缔约才能确保“计划”的支出等于“计划”的收入，与特定背景社会的特定发展进程相吻合的医药卫生体制为此才能得以自主创新生成。

注释：

①鉴于医疗服务和医疗器械的关系问题，与医疗服务和医药产品的关系问题具有类似的性质，如大处方问题中医疗器械的重复使用与开大计量药或开高价药的性质类似，因此，本文把该类问题归并在“医药”之中。

②本文把“三医”各环节以内有关产品和服务的递送视为各自环节内的分工活动，因此，文中所说递送关系特指发生在“三医”三个环节之间的递送。

③在后文有关卫生财政投入机制的定性分析中，我们把卫生财政及其主导的个人卫生支付的决定当成外生变量。

④如“三医”各环节分别存在基本和特需保障、公共卫生和分级医疗服务以及基本药物和特需药物等类别，根据本文有关医药卫生体制生成及驱动的分析假定：三个层次上的各类分工活动本质上内生于各类产品和服务的形成与递送活动及其管理需求。

参考文献：

[1] 中华人民共和国中央人民政府.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL](2009-03-17)[2010-2-2].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2] 贺红权.我国医药卫生体制的转型特征与演进趋势[J].中国卫生事业管理，2009，(4)：223—225.

[3] 余辉.医疗改革：政府“放权弃责”之过[J].经理人内参，2006，(15)：28—30.

[4] 张立军.医疗、医药与医保协调发展模式的构建[J].改革，2006，(3)：116—119.

[5] 赵曼.管办分离是医药业“三改联动”的必由之路[J].经济管理，2008，(15)：57—60.

[6] 邵冰，姜竹.完善公共预算决策程序，提升财政支出效率[J].北京工商大学学报(社会科学版)，2009，(2)：18—21.

[7] 石光，贾廉鹤，等.卫生财政拨款方式改革的国际经验——合同购买、按绩效拨款和购买服务[J].中国医院，2007，(6)：75—77.

[8] 刘国恩.用科学发展观审视医改[J].中国卫生，2008，(6)：37-38.

[9] 顾昕.“补供方”还是“养供方”[J].中国医院院长，2008，(1)：11—12.

[10] Coase,R.H.The Nature of the Firm[J].Journal of Law and Economics, 1937, (3):1-44.