外科围术期预防性应用抗菌药物干预对照研究

吴 萍，王明丽，邹素兰，许建平（苏州大学附属第三医院药剂科，常州市 213003）

据统计[1]，我国每年约有8万人直接或间接死于滥用抗生素，由此造成的机体损伤及细菌耐药性更是无法估量，合理应用抗菌药物已刻不容缓。为此，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[2]及卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（简称《通知》）[3]等文件的要求，我院组建了临床用药监管小组，对院内抗菌药物的应用情况进行干预。本文以我院外科围术期预防性应用抗菌药物情况为例，对比监管前、后合理用药的指标变化，以评价医疗干预对抗菌药物临床合理应用所起的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文资料来源于我院病案室，从2006年7～12月（干预前）与2008年7～12月（干预后）出院病历中，随机抽取外科手术病历各120份，均为Ⅰ、Ⅱ类切口。干预前、后病例数，平均年龄及≥60岁患者比例无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

将所抽取病历中患者姓名、性别、体质量、住院号、住院科室、住院时间、手术名称、切口类别及愈合情况、手术持续时间、抗菌药物应用情况、相关实验室检查、体温变化等情况逐项填写调查表，建立数据库进行统计、分析。根据《指导原则》和《通知》制定我院的抗菌药物应用管理规范，对比分析干预前、后临床围术期预防性应用抗菌药物的变化情况。

1.3 管理措施

为贯彻落实《指导原则》和《通知》等文件精神，结合本院实际情况，我院制定了一系列合理用药的规章制度，如《抗菌药物临床应用管理和质量考评》、《临床抗感染药物用量动态监测、超常预警制度实施办法》等，并于2007年1月～2008年6月成立了专门的抗菌药物临床用药监管小组，由医务处、感染管理科、临床药学室共同组成，医务处具体负责。采取宣传教育、行政干预与监督检查相结合，以及药师参与临床、与医师面对面交流等方式来确保合理应用抗菌药物。具体措施包括：（1）定期为医、药、护人员举办各种形式的抗菌药物知识讲座，进行合理用药培训；（2）在每月的医院《药讯》中编入抗菌药物合理应用基本知识和最新临床应用进展，配合培训讲座，以文字形式进一步强化医师的合理用药观念；（3）指定2～3名临床药师每天深入病房相关科室，与医师一道参与临床查房，在临床一线监督抗菌药物的应用情况；（4）临床用药监管小组每月对住院患者病历和全院门诊处方进行抽查和点评，检查结果在院周会上通报并反馈至相关科室，各科室根据讨论结果再提出具体整改意见，同时医院制定出相关奖惩条例，将其纳入医疗质量考核目标管理。

2 结果

2.1 干预前、后用药频次排序列前5位的药品统计

我院外科围术期应用抗菌药物干预前累计9类38种，用药频次排序列前5位的药品分别为头孢呋辛、洛美沙星、氟罗沙星、阿莫西林/舒巴坦钠、克林霉素。干预后共9类18种，排序列前5位的药品变更为头孢呋辛、头孢尼西钠、头孢替安、氟罗沙星、奥硝唑。由此可见，干预后排序列前3位的药品均为第2代头孢菌素。

2.2 干预前、后围术期抗菌药物应用时间分布比较

干预前、后围术期抗菌药物应用时间分布比较见表1。

2.3 手术患者干预前、后抗菌药物联用情况统计

表1 干预前、后围术期抗菌药物应用时间分布比较Tab 1 Distribution of application duration of perioperative antibiotics before and after intervention

手术患者干预前、后抗菌药物联用情况统计见表2。

表2 手术患者干预前、后抗菌药物联用情况统计Tab 2 Combination of antibiotics in patients undergoing surgery before and after intervention

2.4 围术期干预前、后不合理用药情况比较

在实施医疗干预措施前，我院外科手术住院患者抗菌药物预防性应用合理率为0%，干预后总合理率上升为56.7%，具体情况见表3。

表3 干预前、后围术期不合理用药情况比较Tab 3 Irrational use of antibiotic in perioperative period before and after intervention

2.5 其他情况

此次所抽查手术病例（干预前、干预后）均应用了抗生素，即抗生素应用率达100%。干预前、后所抽查外科手术住院病例均为Ⅰ、Ⅱ类切口，伤口愈合等级均为甲级，所有手术术后均未出现感染征象。干预前、后外科手术患者基本情况统计见表4。

表4 干预前、后外科手术患者基本情况统计Tab 4 Basic information of patients undergoing surgery before and after intervention

3 分析与讨论

在目前的卫生保健环境中进行所有新的医疗干预政策，都要求提供足够的证据，以证明特定医疗干预的效益，抗菌药物也不例外。本研究结果显示，我院对外科围术期抗菌药物干预前、后手术切口感染率均为0%，医院感染发生率无明显改变。干预后平均住院天数缩短（P＜0.05），术后平均用药天数缩短（P＜0.05），抗菌药物的合理应用率由干预前的0%上升到干预后的56.7%。在联合用药方面，干预前单用、二联、三联用药率分别为10.8%、85.8%、3.3%，干预后分别为56.7%、43.3%、0%，而且二联用药中2/3为合理用药，多为β-内酰胺类、氟喹诺酮类与抗厌氧菌硝基咪唑类合用。此调查结果说明，经过干预，我院临床医师合理用药的整体水平有了明显提高，体现了干预措施的有效性与可行性。

干预前，我院外科围术期用药不合理主要体现在药物选择起点偏高、预防用药时机不当、疗程过长、无指征应用抗菌药物、药物联用现象突出、用法用量不当等方面。实施干预措施后，围术期用药不合理主要是预防用药疗程过长和无指征预防用药。

3.1 药物品种选择

从感染学角度分析，手术切口部位感染主要由革兰阳性（G+）球菌引起，对预防手术感染应选用对G+球菌作用较强的第1代头孢菌素和对革兰阴性（G－）杆菌兼有作用的第2代头孢菌素。喹诺酮类因大量、普遍应用，在我国对大肠杆菌的耐药率已达50.0%～70.0%，并且在同类药物中存在交叉耐药[4]。《通知》中明确规定：喹诺酮类药除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围术期预防用药。本研究显示，干预前我院外科围术期抗菌药物选择起点明显偏高，且针对性不强。经过医院强化管理，在用药频次排序列前5位的药品中，干预后排序列前3位的均为第2代头孢菌素（占60.0%），喹诺酮类由干预前的2个品种降为1个品种，并且干预后应用频次降为第4位，说明我院采取的一系列干预措施可用于改善药品应用状况。

3.2 给药时机及疗程

研究表明，术前、术后抗菌药物应用时间都不宜过长，围术期大量应用抗菌药物并不能有效降低术后切口的感染率[5]：术前应用抗菌药物如果提前太长时间，所用抗菌药物将杀灭体内正常菌群，而不能杀灭的细菌将产生一定程度的耐药性，这种有耐药性的细菌若术后感染了伤口将使得感染更难以控制；术后应用抗菌药物的目的是将手术中残留的已经定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，在有效抗菌药物血药浓度的环境中细菌的生存时间很少＞12～36 h。考虑到我国国情（医患观念、用药习惯、手术操作的无菌环境等），本研究将术后用药基本合理的疗程判断标准定为≤3 d。通过我院所采取的一系列干预措施，预防用药给药时机不当由干预前的35.0%下降为干预后的6.7%，疗程过长由干预前的83.3%下降为干预后的29.2%，证明我院的干预措施是有效的和可行的。

3.3 无指征预防用药

在国外，抗菌药物外科预防性应用率仅为44%[6]。而本调查结果显示，干预前、后我院外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物达100.0%，与国内文献报道[7]类似，这可能与医师的用药观念、手术环境及患者自身的易感因素等有关。一方面，外科临床医师担心术后伤口感染影响手术的成功率,为保险起见预防性选用抗菌药物；另外,医疗纠纷的急剧上升也是影响临床医师选用抗菌药物的因素之一。此调查结果也提示，我院医疗干预小组需加大力度让外科医师从根本上重视无菌操作理念，将预防感染的重点从抗菌药物的应用转移到非抗菌药物的预防手段上来。

本次调查结果说明，我院对抗菌药物合理应用的干预模式具有可行性，多项指标均较干预前有显著改善。但仍存在一些如无指征应用、预防给药疗程较长等问题，说明合理用药工作艰巨而漫长，需要长期坚持下去，不断地进行宣传教育和监督、检查。合理应用抗菌药物也是医院药学部门参与临床合理用药的重要内容，作为临床药师应充分发挥其在抗菌药物监控中的作用，以尽早实现医院应用抗菌药物安全、有效、经济、合理。

[1]孙 茜.妇科围手术期预防使用抗菌药物的干预对照研究[J].天津药学，2008，20（2）：42.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[3]卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫办医发[2008]48号.

[5]史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志，2003，13（1）：571.

[6]Usluer G，Ozgunes I，Leblebicioglu H.A multicenter point-prevalence study：antimicrobial prescription frequencies in hospitalized patients in Turkey[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob，2005，4（1）：16

[7]季闽春，沈晓英，杨耀芳，等.我院普外科手术患者抗菌药物预防使用情况调查[J].中国临床药理学杂志，2008，24（3）：662.