老年白内障超声乳化术后早期低视力原因分析

黄 玥, 叶竞英, 彭 清 (上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院眼科, 上海 202150； 通讯作者,E-mail:2006peng@gmail.com)

白内障是当今世界上致盲的首要原因,超声乳化术对视力的提高和生活质量的改善都有明显的意义。但在临床实践中,我们经常碰到术后病人视力降低(＜0.3)的情况。为了解其原因,我们总结了2009-05～2010-05在我院行超声乳化术病人的情况,现分析如下。

1 临床资料

回顾性分析 2009-05～2010-05在我院行白内障手术的 847眼患者的临床资料,对其中术后视力低于 0.3的 118眼的眼部情况进行分析。118眼中术前视力均低于 0.3,其中男 56眼,女 62眼,年龄为 60-92岁,平均72.6岁,所有患者术前常规进行视力、裂隙灯、眼压、角膜曲率、眼 A/B超及角膜内皮细胞计数检查,按 SRK-T公式计算人工晶体的屈光度,手术中植入的人工晶体度数为 +1.0 D～+26.0 D,平均 +20.5D。术后第 1周行裂隙灯、裸眼及矫正视力、眼压、眼底检查。

2 方法

患眼充分散瞳,眼周阻滞麻醉,46眼均做角膜缘后 2mm巩膜隧道切口,黏弹剂下连续环形撕囊,水分离后采用超声乳化仪(博士伦公司,型号 Millenniu千禧年)用劈核法超声乳化晶状体核,抽吸晶状体皮质,沿后囊膜注入黏弹剂(爱维黏弹剂)后植入博士伦公司的一片式硬片人工晶体进入囊袋,吸净前房及人工晶状体后面黏弹剂,水密切口。术毕结膜下注射地塞米松 2.5mg加庆大霉素 2万 U,手术中大部分患者无严重并发症；术后典必舒眼液滴眼,4次/d,持续至术后半个月。手术均由同一人操作完成,术后在 1周,1月和 3月时复查视力及眼部情况,现将术后 1周时视力未矫正到 0.3的患眼眼部情况分析如下。

3 结果

本组患者 847眼白内障术后有 118眼在术后 1周矫正视力低于 0.3,现分析导致术后低视力的原因 ,见表 1。

表1 白内障超乳术后低视力原因统计表Tab 1 Reasons of low vision after phacomu lsification

从表 1可以看出,术中并发症有 7例,切口出血渗入前房、后囊膜破裂玻璃体脱出,占低视力眼的5.93%；术后并发症有 7例,角膜水肿、虹膜睫状体炎,占低视力的 5.93%；而老年性黄斑变性、高度近视眼、糖尿病视网膜病变等原发眼病有 104例,占低视力眼的 88.14%。

4 讨论

随着手术技巧的提高和仪器设备的更新,白内障超声乳化术已是比较成熟的手术,所以手术并发症已不是引起术后低视力的主要因素,但这与各医院医生的手术水平有关。手术中的并发症主要以术中后囊膜破裂,玻璃体脱出到囊袋内或前房导致术中皮质抽吸不完全,影响人工晶体的正确放置,更严重者甚至可导致视网膜脱离、玻璃体炎症等,严重影响术后视力。术后并发症中又以角膜水肿为主,角膜水肿多发生于高龄、晶状体核Ⅳ级及Ⅳ级以上的白内障患者中。这与晶状体核大,无皮质或皮质液化,角膜内皮细胞数减少,超声乳化晶状体时间较长,大量快速持续灌注,超声波震荡产生的扰动,晶状体核碎片等机械损伤角膜内皮细胞有关[1]。但如果术中注意使用低能量、高负压及对角膜内皮细胞损伤小的灌注液,而使术后角膜内皮细胞丢失不严重,角膜水肿多可恢复,否则也可能导致角膜失代偿,造成严重后果。

我们的研究发现,原发性眼病才是引起白内障超声乳化术后低视力的主要因素,而其中又以眼底病为主。但是有些地方患者往往受经济条件的制约,待到白内障较严重时才来就诊,眼底已无法看清,即使用视网膜电图等检测黄斑功能,也不能确切估计术后效果。所以开展社区早期筛查工作是很有必要的。随着社会人口的老龄化,同时患有白内障和老年性黄斑变性的人越来越多。老年性黄斑变性对视力的损害是严重的,它是西方国家 60岁以上老年人低视力和盲目的首要原因,在我国发病也呈逐年增长趋势[2]。老年性黄斑变性(AMD)主要是由于视网膜色素上皮细胞生理性吞噬视网膜感光细胞外节膜盘消化后的代谢产物,从视网膜色素上皮细胞内不断排泄至 Bruch膜堆积起来形成玻璃膜疣。根据临床表现,它可分为萎缩型和渗出型,目前萎缩型老年性黄斑变性尚无有效治疗方法,美国国立卫生研究院(National Institue of Health)[3]制定的的临床指南建议,对于已经发生萎缩型老年性黄斑变性的老年人可以合理服用一些维生素 E和硒,有利于疾病的恢复。而渗出型老年性黄斑变性现在多围绕如何抑制和消退脉络膜新生血管而进行。目前有激光光凝、光动力疗法、抗 VEGF等治疗,但无论哪种新型疗法,都需要经过多中心、大样本、随机、双盲的临床研究证实其安全性和有效性[4]。

对于合并老年性黄斑变性的白内障患者是否实行白内障手术尚存有争议。特别是白内障超声乳化术后是否会加重老年性黄斑变性的严重程度尚无定论。根据 Armbrecht等[5]的研究,术前发生轻度白内障和轻、中、重度 AMD的患者术后视力无明显提高；术前发生中度白内障和轻到中度 AMD的患者术后视力提高最明显；而术前发生重度白内障和重度 AMD的患者术后视力有无提高不确切。由于现代白内障超声乳化术的发展,手术几乎是在眼球封闭的状态下进行,晶状体基本可在原来的解剖位置被粉碎吸出,这对高度近视眼极为有利[6]。所以高度近视合并白内障施行超声乳化摘除术,在术中、术后的并发症已明显降低,并且因为其切口小,组织损伤小,切口愈合快,术后视力恢复快、稳定。因此其手术效果主要取决于患者的玻璃体、视网膜情况。高度近视患者随着年龄的增长,玻璃体液化,眼球壁薄,眼轴长,脉络膜萎缩,黄斑区可出现变性、出血、萎缩、Fuchs斑、漆裂纹样病变、裂孔等。其中 Fuchs斑和漆裂纹样病变是高度近视眼的特征性病变,可引起术后视物变形、视力差、中心暗点和旁中心暗点等。而这些病变都是不可逆的。

所以我们认为,开展白内障早期筛查工作是非常必要的,尤其是对于高度近视眼。因为未成熟期的白内障可以通过对眼底的检查和矫正视力与晶状体的混浊程度是否相符较为准确地预计术后视力,从而减少不必要的社会资源的浪费。而且姚克[7]和刘家琦等[8]认为高度近视合并白内障者,原则上应早期手术。建议眼底无严重损害者,矫正视力 ＜0.5时,即可以手术。近年来,随着生活水平的提高,膳食结构的改变,糖尿病病人逐渐增加,患病率已达 1%-2%,糖尿病视网膜病变的人也越来越多。张惠蓉[9]指出 1型糖尿病病人病程超过 15年,50%有糖尿病视网膜病变,2型糖尿病病人的病程相对较长,而且与平时血糖控制情况也有关。所以,白内障患者术后视力主要取决于糖尿病病程长短、血糖控制情况及视网膜病变部位,特别是黄斑部有无受累。

综上所述,老年性白内障超声乳化术后低视力与多因素有关,主要与原发眼病,特别是眼底疾病有关,而超声乳化手术本身引起的并发症已不是白内障术后低视力的主要原因。

所以,白内障早期眼底检查非常重要,这不仅能提高复明率,减少医患纠纷,还能节约有限的医疗资源。

[1] 王梅芳,黄瑞华,汪金方,等.高龄患者白内障超声乳化吸出术效果分析[J].眼外伤职业病杂志,2005,27(8):598-599.

[2] 聂爱光.现代黄斑疾病诊断治疗学[M].北京:北京医科大学,协和医科大学联合出版,1997:169-183.

[3] National Institutes of Health(NIH).NIH State-of-the-Science Conference Statementonmultivitamin/mineral supplement and chronic disease prevention[DB/OL].NIH Consens State Sci Statements,2006,23(2):1-30.

[4] 陈媛,叶波.老年性黄斑变性的治疗研究进展[J].江西医学院院报,2009,49(9):129-131.

[5] Ambrecht AM,Findlay C,Kanchal S,et al.Is cataract surgery justified in patients with age related macular degeneration?A visual function and quality of life assessment[J].Br JOphthalmol,2000,84:1343-1348.

[6] 刘丽杰,刘艳丽.24例高度近视白内障患者手术治疗探讨[J].中国现代药物应用杂志,2010,4(3):48-49.

[7] 姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京:科学技术出版社,2004:36-40.

[8] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社出版,2006:480-483.

[9] 张惠蓉.眼微循环及相关疾病[M].北京:北京医科大学,协和医科大学联合出版,1993:153.