早期营养支持对慢性阻塞性肺疾病病人肺功能恢复的影响

董津平,王红敏,杨 杰,张建敏,朱凤华

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系统的常见病和多发病,其发病率和病死率均呈逐渐上升的趋势,已成为人类第四位死亡病因。COPD病人因肺功能呈进行性减退,故常严重影响COPD病人的活动能力和生活质量,其社会经济负担重,逐步成为一个重要的社会公共卫生关注的问题[1]。COPD与营养的关系,早在20世纪80年代开始关注,COPD病人稳定期营养不良发病率均占20%,急性发作期营养不良发病率可达半数以上。营养不良不仅直接损害COPD病人的呼吸肌力量和膈肌功能导致通气动力减弱,并可降低病人免疫功能,使病人的病情难以控制,最终产生严重并发症,使病死率增加[2]。因此,在常规治疗的基础上应早期重视和给予营养评价,早期给予营养支持。我科对2006年4月—2008年4月收治的35例COPD病人采用早期营养支持,观察病人肺功能恢复情况,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 2006年4月—2008年4月我科收治COPD病人70例,男50例,女20例,年龄(70±14)岁。所有入选病人均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》[3]有关COPD诊断标准。随机将其分为对照组35例、营养组35例。两组病人年龄、病情、治疗无显著差异。

1.2 方法 ①两组病人均给予支气管扩张剂、祛痰药、抗感染治疗等常规综合治疗。对照组危重病人3 d～5 d内给予完全静脉营养支持,病情稳定后尽早给予胃肠道营养支持。营养组对病人入院后即进行规范性、系统性、个性化营养指导,责任护士对入院COPD病人按Harris-Benedic公式计算每日总热量供给,及时与营养科联系,提供COPD病人的配餐依据及静脉营养液的调整方案,并指导家属配制高能量、高蛋白、低糖饮食。对病情较轻的20例病人入院后均由营养科提供配制的营养套餐流食。对病情较重的15例饮食量减少或经口进食困难的病人入院后即给予留置胃管,并给予能全力肠内营养混悬液持续滴入。②责任护士和营养科医师对入院的每位COPD病人,首先进行营养评估,评估内容包括:体重、身高、上臂围、肱二头肌皮皱厚度;血清总蛋白、清蛋白、血红蛋白、肝功能、肾功能等;病人的原发疾病、病情进展状态、胃肠功能状态。计算病人每日所需热量:每天热能需求用Harri-Bendeict公式计算[4]。③责任护士对病人每日的营养情况进行评估,观察病人病情是否好转。每天向营养医师报告病人的出入量及生化检验指标。④危重病人病情稳定后改为经口进食的病人,责任护士向病人家属宣教COPD饮食营养原则:高脂肪、低糖饮食是COPD病人营养治疗的首要原则。通常糖类占28%,脂肪占55%,蛋白质占17%,可明显降低二氧化碳血症。因为给予高糖饮食会消耗大量的氧气并产生大量的二氧化碳,势必增加肺通气量;高脂饮食可有效降低通气量,对病人肺功能的恢复有利[5]。2周后测定肺功能指标:第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)。并观察并发症发生情况。

数据处理采取SPSS 13.0统计软件,采用均数±标准差表示,各组营养指导前后的各项指标比较采用配对t检验,组间比较采用成组设计t检验。

2 结果

2.1 两组病人营养治疗前后FEV1、FVC比较(见表1)

表1 两组病人营养治疗前后肺功能比较(?±s)L

表1 两组病人营养治疗前后肺功能比较(?±s)L

组别 例数 FEV1 FVC治疗前 治疗后 治疗前 治疗后营养组 35 1.21±0.48 1.53±0.381)2) 2.36±0.53 3.01±0.531)2)对照组 35 1.21±0.46 1.29±0.44 2.41±0.51 2.62±0.55与本组营养治疗前比较,1)P<0.01;与对照组营养治疗后比较,2)P<0.01。

2.2 并发症发生情况 营养组有2例第2天出现严重腹泻,能 全力肠内营养混悬液量减至每天500 mL,并进行大便常规检查后对症处理,待腹泻症状缓解2 d后逐渐增加至正常营养液量。

3 讨论

3.1 注重和规范疾病康复指导内容 以往对COPD病人治疗的着力点放在急性发作时的护理[6],病人及家属重治疗而轻营养的观念较为突出。近年来病人及家属转向注重于疾病的预防和康复训练,早期营养支持对疾病在治疗中的作用是一种有效而经济的治疗方法,改变了病人及家属对早期营养支持的重新认识。据文献综合分析,COPD病人20%～60%发生营养不良,病人多存在营养代谢障碍。Cochranew[7]报道,尤其是重度COPD病人更突出的主要原因:①体力劳动时无效机械做功和分解代谢均增加,导致能量消耗增加;②休息状态下与全身炎症密切相关的高分解代谢;③疾病相关症状和炎症反应导致的食欲不振、摄入减少;④非脂肪组织的过度消耗。我科在2006年4月由高年资护士担任责任护士,对COPD病人进行系统、规范的治疗及护理指导,并根据疾病康复护理内容,制作一整套系统、规范的COPD疾病康复指导手册,其中更加注重加强早期营养指导及从医院走向社区、家庭康复护理等内容。对每位出院病人发放联心卡,留下联系电话、复诊时间,责任护士每月与病人电话联系,了解营养及疾病康复情况并制订下一步病人康复的内容。

3.2 宣教方式从单纯灌输式向计划、评价式双向交流转化 有研究表明,老年病人对治疗等指导内容的接受是一个复杂的过程,该过程由认识、理解、接受3个关键因素组成,特别是当营养不良发生后,使吸气肌肌力和耐力下降,通气动力不足,容易发生疲劳,又进一步减少呼吸肌质量,损害呼吸肌功能,从而导致病人FEV1、FVC等肺功能指标降低。为了使病人了解营养对治疗康复的作用,本研究营养组在常规治疗的基础上,责任护士在改变以往康复指导方式的同时,有针对性地把重点放在早期饮食营养的搭配,加强早期肠内营养,转变病人重治疗、轻营养的观念,使病人由接受者转为实施者、执行者和评价者。结果病情较轻20例病人入院后通过责任护士的宣教,病人及家属积极配合并按营养科配制的营养治疗套餐进食,对15例病情较重病人因饮食量减少或经口进食困难,讲明营养治疗的重要性,入院后即给予留置胃管,给予能全力肠内营养混悬液持续滴入。临床实践证明,早期营养支持后,FEV1、FVC均有明显改善(P<0.01),而对照组营养治疗后虽有改善但与营养治疗前比较差异无统计学意义。

3.3 护士康复知识的提升促进了预防疾病内容的拓展

3.3.1 责任护士营养评估的学习及掌握 要求责任护士熟练掌握病人每日计算所需热量的方法,在疾病护理的基础上逐渐提升专科护士的专业护理技能、专业护理知识水平,满足病人对疾病预防知识的需求。

3.3.2 责任护士向病人及家属宣传早期给予营养治疗及早期留置胃管的优势 ①早期给予肠内营养、管饲饮食,有助于保持肠道pH值稳定,抑制细菌生长,减少胃肠道出血,增加肠运动,从而有助于恢复胃肠道功能的完整性并保持胃肠道的屏障功能。②方法简便安全、经济高效、符合生理功能。③早期留置胃管可起到观察窗的作用,观察早期出现的消化道出血并及时引流。④当病情变化时可经胃管及时给药。

3.3.3 责任护士熟练掌握营养液输注原则 ①可持续匀速输注,第1天500 mL,第 2天加至 1 000 mL,3 d后根据病情增加至 1 000 mL～1 500 mL,使用鼻饲泵24 h持续匀速滴注。②冬季时注意加温,使用加温器并注意远离病人躯体,防止压伤及烫伤。③滴注2 h～3 h抽胃液1次并用温开水20 mL冲洗鼻饲管,确保胃管正确位置及通畅。④如出现腹泻、腹胀、恶心、呕吐及胃潴留时应及时报告医生,暂停或减量。本研究营养组有2例病人第2天出现严重腹泻,责任护士报告医生给予减量至每天500 mL,2 d后症状缓解后逐渐增加至正常营养液量。

3.3.4 责任护士细化病人对食物含量的指导 营养不良不仅与COPD的病死率相关,而且是COPD病人运动耐力降低的独立危险因素。我院研制的《食疗软件》安装在每个科室的电脑上,对病人在各种食物含克量的掌握上具有可靠依据,责任护士可打印病人相关的资料,方便病人及家属的营养配餐。

3.3.5 责任护士对疾病康复内容的拓展 疾病防治的各个阶段都应重视,在注重早期营养的同时还应注重早期肺功能锻炼的方法及达到的标准、病人自我评价方法,逐渐增加锻炼的内容及方法,如肺活量的锻炼、急性发作期的处置方法等。只有这样,才能形成一整套COPD规范、系统的预防疾病的措施,从根本上降低COPD病人再入院率及经济费用,提高病人的生活质量。

总之,早期重视合理的营养支持有助于增加病人体重,延缓呼吸肌萎缩,改善病人肺功能指标,阻止肺功能的进行性减退,从而改善病人的活动能力,提高病人的生活能力。

[1]唐华平,李美华,李猛,等.慢性阻塞性肺疾病危险因素的研究进展[J].国际呼吸杂志,2007,27(3):198-202.

[2]陈宇浩.慢性阻塞性肺疾病经营养支持治疗的临床研究[J].现代医院,2008,8(9):29-30.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

[4]曹英.慢性阻塞性肺疾病患者的营养支持[J].医学理论与实践,2007,20(5):590-591.

[5]卢大勇,高晓辉.营养支持在慢性阻塞性肺疾病中的应用进展[J].中国医药导报,2007,19(4):98-99.

[6]许璧瑜.浅谈慢性阻塞性肺疾病的三级预防策略[J].全科护理,2008,6(12B):3224-3226.

[7]Cochranew A.Investigation to the nutritional status,dietary intake and snoking habits of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Hun Nutr Diet,2004,17:3-11.